Не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты

Не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты – это та­кое со­стоя­ние аор­таль­но­го кла­па­на, при ко­то­ром его створ­ки не­гер­ме­тич­но за­кры­ва­ют кла­пан­ное от­вер­стие в диа­сто­лу, вслед­ст­вие че­го часть кро­ви воз­вра­ща­ет­ся об­рат­но из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек. Вы­де­ля­ют ор­га­ни­че­скую не­дос­та­точ­ность аор­таль­но­го кла­па­на, при ко­то­рой про­ис­хо­дит смор­щи­ва­ние и уко­ро­че­ние его ство­рок, а так­же от­но­си­тель­ную, при ко­то­рой из­ме­не­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та от­сут­ст­ву­ют, но из-за зна­чи­тель­но­го рас­ши­ре­ния аор­таль­но­го от­вер­стия в пе­ри­од диа­сто­лы не про­ис­хо­дит пол­но­го смы­ка­ния ство­рок. Та­кая кар­ти­на на­блю­да­ет­ся при мно­гих за­бо­ле­ва­ни­ях (ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния, ате­ро­скле­роз аор­ты, аор­ти­ты раз­лич­но­го ге­не­за, рас­слаи­ваю­щая анев­риз­ма аор­ты и др.). Сре­ди всех по­ро­ков серд­ца час­то­та изо­ли­ро­ван­ной не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на (ор­га­ни­че­ское по­ра­же­ние) со­став­ля­ет 14%. При­чи­на­ми аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ют­ся рев­ма­тизм (на его до­лю при­хо­дит­ся 60–80% всех слу­ча­ев по­ро­ка), сеп­ти­че­ский эн­до­кар­дит, ате­ро­скле­роз (при этом в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс во­вле­ка­ет­ся и стен­ка аор­ты), си­фи­лис, ред­ко – ту­пая трав­ма груд­ной клет­ки с от­ры­вом створ­ки аор­таль­но­го кла­па­на, а так­же вро­ж­ден­ная не­дос­та­точ­ность аор­таль­но­го кла­па­на.

Осо­бен­но­сти ге­мо­ди­на­ми­ки при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты:

– об­рат­ный ток кро­ви (ре­гур­ги­та­ция) из аор­ты в по­лость ле­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя диа­сто­лы;

– уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка, при­во­дя­щее к его ди­ла­та­ции (то­но­ген­ная ди­ла­та­ция);

– уве­ли­че­ние удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка;

– рез­кие ко­ле­ба­ния дав­ле­ния кро­ви в аор­те во вре­мя сис­то­лы и диа­сто­лы;

– уве­ли­че­ние раз­ни­цы кро­ве­на­пол­не­ния ор­га­нов в фа­зы сис­то­лы и диа­сто­лы;

– по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти ра­бо­ты ле­во­го же­лу­доч­ка с це­лью вы­бро­са в аор­ту уве­ли­чен­но­го объ­е­ма кро­ви, при­во­дя­щее к ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка, а в даль­ней­шем и к мио­ген­ной ди­ла­та­ции;

– раз­ви­тие от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на (мит­ра­ли­за­ция аор­таль­но­го по­ро­ка);

– за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния (на позд­них ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния).

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го, вы­яс­ни­те жа­ло­бы.

Боль­ные с аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­стью предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на бо­ли в об­лас­ти серд­ца ти­па сте­но­кар­дии, серд­це­бие­ния, го­ло­во­кру­же­ния, об­мо­ро­ки; на позд­них ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния при­сое­ди­ня­ют­ся одыш­ка, при­сту­пы уду­шья.

Бо­ли в об­лас­ти серд­ца по ти­пу сте­но­кар­дии обу­слов­ле­ны не­со­от­вет­ст­ви­ем ме­ж­ду по­вы­шен­ной по­треб­но­стью в ки­сло­ро­де мио­кар­да ги­пер­тро­фи­ро­ван­но­го ле­во­го же­лу­доч­ка и ко­ро­нар­ным кро­во­снаб­же­ни­ем, а так­же ухуд­ше­ни­ем ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка вслед­ст­вие сни­же­ния диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния, ко­то­рое яв­ля­ет­ся ос­нов­ным ме­ха­низ­мом на­пол­не­ния ко­ро­нар­но­го рус­ла. Серд­це­бие­ния свя­за­ны не толь­ко с уча­ще­ни­ем сер­деч­ных со­кра­ще­ний, но и с уси­лен­ны­ми уда­ра­ми ги­пер­тро­фи­ро­ван­но­го ле­во­го же­лу­доч­ка о пе­ред­нюю груд­ную стен­ку. Го­ло­во­кру­же­ния и об­мо­ро­ки, осо­бен­но при рез­кой пе­ре­ме­не по­ло­же­ния ту­ло­ви­ща, объ­яс­ня­ют­ся сни­же­ни­ем моз­го­во­го кро­во­снаб­же­ния, ко­гда во вре­мя диа­сто­лы дав­ле­ние в ар­те­ри­аль­ной сис­те­ме зна­чи­тель­но сни­жа­ет­ся. На позд­них ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния при де­ком­пен­са­ции по­ро­ка, ко­гда на­ру­ша­ет­ся со­кра­ти­тель­ная функ­ция ле­во­го же­лу­доч­ка, по­яв­ля­ют­ся одыш­ка, вна­ча­ле при фи­зи­че­ской на­груз­ке, а за­тем и в по­кое, и при­сту­пы уду­шья, что обу­слов­ле­но за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Со­бе­ри­те анам­нез.

При сбо­ре анам­не­за об­ра­ти­те вни­ма­ние на пе­ре­не­сен­ные ра­нее за­бо­ле­ва­ния: рев­ма­тизм, си­фи­лис, за­тяж­ной сеп­ти­че­ский эн­до­кар­дит, ате­ро­скле­роз аор­ты, трав­мы груд­ной клет­ки, вро­ж­ден­ные по­ро­ки серд­ца. Сле­ду­ет пом­нить о том, что про­ме­жу­ток ме­ж­ду пер­вым эпи­зо­дом ост­рой рев­ма­ти­че­ской ата­ки и раз­ви­ти­ем ге­мо­ди­на­ми­че­ски зна­чи­мой аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­сти со­став­ля­ет 7 лет, а за­тем от­ме­ча­ет­ся 10–20-лет­ний пе­ри­од бес­сим­птом­но­го раз­ви­тия бо­лез­ни, со­про­во­ж­даю­щий­ся уси­ле­ни­ем вы­ра­жен­но­сти не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты. Та­ким об­ра­зом, аор­таль­ная не­дос­та­точ­ность в те­че­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни про­те­ка­ет без кли­ни­че­ской сим­пто­ма­ти­ки.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

При от­сут­ст­вии при­зна­ков не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния об­щее со­стоя­ние боль­ных с аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­стью дли­тель­ное вре­мя ос­та­ет­ся удов­ле­тво­ри­тель­ным. При на­ли­чии яв­ле­ний не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния боль­ные за­ни­ма­ют вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние в кро­ва­ти с при­под­ня­тым из­го­ловь­ем (ор­топ­ноэ). Об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние блед­ность кож­ных по­кро­вов и ви­ди­мых сли­зи­стых обо­ло­чек, вы­зван­ная ма­лым кро­ве­на­пол­не­ни­ем ар­те­ри­аль­ной сис­те­мы в пе­ри­од диа­сто­лы. Вы­со­ким пуль­со­вым дав­ле­ни­ем (раз­ни­цей ме­ж­ду сис­то­ли­че­ским и диа­сто­ли­че­ским ар­те­ри­аль­ным дав­ле­ни­ем) объ­яс­ня­ет­ся ряд ха­рак­тер­ных сим­пто­мов: рит­мич­ное, син­хрон­ное с пуль­сом сон­ных ар­те­рий по­ка­чи­ва­ние го­ло­вы, ко­гда с ка­ж­дой сис­то­лой го­ло­ва от­кло­ня­ет­ся кза­ди, а с ка­ж­дой диа­сто­лой – кпе­ре­ди (сим­птом Мюс­се), рез­кая пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий («пля­ска ка­ро­тид»), пуль­са­ция дру­гих пе­ри­фе­ри­че­ских ар­те­рий (под­клю­чич­ных, ду­ги аор­ты, пле­че­вых, ви­соч­ных и др.), рит­мич­ное из­ме­не­ние ок­ра­ски ног­те­во­го ло­жа (по­пе­ре­мен­ные по­крас­не­ние и по­блед­не­ние) при лег­ком на­дав­ли­ва­нии на ко­нец ног­тя, рит­мич­ное уве­ли­че­ние и умень­ше­ние зо­ны по­крас­не­ния ко­жи по­сле тре­ния (ка­пил­ляр­ный пульс – сим­птом Квин­ке), пуль­са­ция зрач­ка (сис­то­ли­че­ское его су­же­ние и диа­сто­ли­че­ское рас­ши­ре­ние – сим­птом Лан­доль­фи), пуль­са­ция языч­ка и мин­да­лин (сим­птом Мюл­ле­ра), а так­же язы­ка, об­на­ру­жи­вае­мая при на­дав­ли­ва­нии на его ко­рень.

Про­ве­ди­те ос­мотр об­лас­ти серд­ца.

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты на­блю­да­ет­ся силь­ная пуль­са­ция груд­ной стен­ки в об­лас­ти вер­ху­шеч­но­го толч­ка, ко­то­рый сме­щен в VI–VII меж­ре­бе­рья кна­ру­жи от ле­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии, а ино­гда мо­жет оп­ре­де­лять­ся по пе­ред­ней под­мы­шеч­ной ли­нии. На­ря­ду с подъ­е­мом вер­ху­шеч­но­го толч­ка за­мет­но лег­кое втя­же­ние в об­лас­ти со­сед­них меж­ре­бе­рий, что свя­за­но с при­са­сы­ваю­щим дей­ст­ви­ем ле­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя сис­то­лы.

Про­ве­ди­те паль­па­цию об­лас­ти серд­ца.

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты оп­ре­де­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок, сме­щен­ный вле­во (кна­ру­жи) и вниз (в VI–VII меж­ре­бе­рья), раз­ли­той, силь­ный, ре­зи­стент­ный, вы­со­кий (при­под­ни­маю­щий), ку­по­ло­об­раз­ный за счет вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка и его ги­пер­тро­фии. При паль­па­ции в ярем­ной ям­ке мо­жет оп­ре­де­лять­ся пуль­са­ция. Сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья», как пра­ви­ло, не вы­яв­ля­ет­ся.

Про­ве­ди­те пер­кус­сию серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те гра­ни­цы от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца, кон­фи­гу­ра­цию серд­ца, ши­ри­ну со­су­ди­сто­го пуч­ка. У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты вы­яв­ля­ют­ся сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца кна­ру­жи из-за ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка, аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет ле­во­го ком­по­нен­та, уве­ли­че­ние ши­ри­ны со­су­ди­сто­го пуч­ка из-за рас­ши­ре­ния вос­хо­дя­щей час­ти аор­ты.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию серд­ца.

В точ­ках вы­слу­ши­ва­ния оп­ре­де­ли­те ко­ли­че­ст­во то­нов серд­ца, вы­яви­те до­ба­воч­ные то­ны, оце­ни­те гром­кость ка­ж­до­го то­на. У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты об­на­ру­жи­ва­ют­ся па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на (над вер­хуш­кой серд­ца), в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов аор­ты (во II меж­ре­бе­рье спра­ва), а так­же в до­пол­ни­тель­ной точ­ке (точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба).

Над аор­той (2 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– ос­лаб­ле­ние II то­на (сте­пень ос­лаб­ле­ния про­пор­цио­наль­на вы­ра­жен­но­сти кла­пан­но­го де­фек­та);

– диа­сто­ли­че­ский шум, обу­слов­лен­ный об­рат­ным то­ком кро­ви из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек во вре­мя диа­сто­лы (яв­ля­ет­ся ос­нов­ным ау­скуль­та­тив­ным при­зна­ком не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на); воз­ни­ка­ет сра­зу по­сле II то­на (про­то­диа­сто­ли­че­ский или пан­диа­сто­ли­че­ский), яв­ля­ет­ся убы­ваю­щим, вы­со­ко­час­тот­ным, дую­щим, лью­щим­ся; про­дол­жи­тель­ность и ин­тен­сив­ность за­ви­сят от вы­ра­жен­но­сти кла­пан­но­го де­фек­та, од­на­ко шум мо­жет ос­ла­бе­вать при та­хи­кар­дии, мер­ца­тель­ной арит­мии, сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти; луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся в точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба и про­во­дит­ся на вер­хуш­ку (по то­ку кро­ви из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек); дан­ный шум сле­ду­ет вы­слу­ши­вать в по­ло­же­нии боль­но­го си­дя с на­кло­ном впе­ред при за­держ­ке ды­ха­ния в фа­зе вы­до­ха;

– функ­цио­наль­ный сис­то­ли­че­ский шум, обу­слов­лен­ный от­но­си­тель­ным сте­но­зом устья аор­ты (кла­пан­ное от­вер­стие, рас­по­ло­жен­ное ме­ж­ду рас­ши­рен­ным ле­вым же­лу­доч­ком и рас­ши­рен­ной аор­той, яв­ля­ет­ся уз­ким ме­стом на пу­ти то­ка кро­ви в сис­то­лу из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту); этот шум вы­со­ко­час­тот­ный, дую­щий, ино­гда гром­че диа­сто­ли­че­ско­го.

В точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба:

– диа­сто­ли­че­ский убы­ваю­щий шум (бо­лее от­чет­ли­вый, чем над аор­той).

Над вер­хуш­кой серд­ца (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– ос­лаб­ле­ние I то­на (стра­да­ет мы­шеч­ный ком­по­нент I то­на из-за от­сут­ст­вия пе­рио­да замк­ну­тых кла­па­нов в фа­зу сис­то­лы);

– па­то­ло­ги­че­ский III тон, свя­зан­ный с бы­ст­рым рас­тя­же­ни­ем мыш­цы ле­во­го же­лу­доч­ка в пе­ри­од диа­сто­лы (фа­за бы­ст­ро­го на­пол­не­ния) при па­де­нии то­ну­са мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка; луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся не­по­сред­ст­вен­но ухом;

– сис­то­ли­че­ский функ­цио­наль­ный шум, вы­слу­ши­вае­мый при мит­ра­ли­за­ции по­ро­ка (объ­яс­ня­ет­ся от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на, раз­ви­ваю­щей­ся вслед­ст­вие рас­тя­же­ния фиб­роз­но­го коль­ца мит­раль­но­го кла­па­на из-за вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка);

– диа­сто­ли­че­ский функ­цио­наль­ный шум Флин­та, воз­ни­каю­щий в свя­зи с тем, что при боль­шом об­рат­ном кро­во­то­ке из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек струя кро­ви от­тес­ня­ет пе­ред­нюю створ­ку мит­раль­но­го кла­па­на, соз­да­вая от­но­си­тель­ный сте­ноз мит­раль­но­го от­вер­стия; шум мяг­кий, низ­ко­час­тот­ный, ур­ча­щий, ме­зо­диа­сто­ли­че­ский или пре­сис­то­ли­че­ский.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов, оце­ни­те пульс, ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию бед­рен­ной ар­те­рии; при ис­сле­до­ва­нии пуль­са оп­ре­де­ли­те его син­хрон­ность на лу­че­вых ар­те­ри­ях, час­то­ту, ритм, на­пря­же­ние, на­пол­не­ние, ве­ли­чи­ну, фор­му, рав­но­мер­ность, де­фи­цит пуль­са; из­мерь­те ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние с по­мо­щью ртут­но­го ма­но­мет­ра Рив­ва-Ро­чи.

При ау­скуль­та­ции бед­рен­ной ар­те­рии у боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты вы­слу­ши­ва­ет­ся двой­ной тон Трау­бе за счет рез­ко­го ко­ле­ба­ния со­су­ди­стой стен­ки как во вре­мя сис­то­лы, так и во вре­мя диа­сто­лы. При лег­ком на­дав­ли­ва­нии сте­то­ско­пом на бед­рен­ную ар­те­рию вы­слу­ши­ва­ет­ся двой­ной шум Дю­ро­зье. Пер­вый шум обу­слов­лен то­ком кро­ви в сис­то­лу че­рез сдав­лен­ный сте­то­ско­пом со­суд. По­яв­ле­ние вто­ро­го шу­ма объ­яс­ня­ет­ся ус­ко­ре­ни­ем об­рат­но­го кро­во­то­ка по на­прав­ле­нию к серд­цу в пе­ри­од диа­сто­лы.

Пульс на обе­их ру­ках час­тый, бы­ст­рый, вы­со­кий, пол­ный, на­пря­жен­ный, боль­шой. Ха­рак­тер­ный вы­со­кий и бы­ст­рый пульс (pulsus altus et celer) обу­слов­лен бы­ст­рым подъ­е­мом дав­ле­ния в ар­те­ри­аль­ной сис­те­ме в сис­то­лу и та­ким же бы­ст­рым его сни­же­ни­ем в диа­сто­лу.

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние. Сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние по­вы­ше­но, диа­сто­ли­че­ское – по­ни­же­но, пуль­со­вое дав­ле­ние вы­со­кое. Из­ме­рить ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние с по­мо­щью сфиг­мо­мо­но­мет­ра не все­гда воз­мож­но из-за то­го, что сис­то­ли­че­ский тон мо­жет вы­слу­ши­вать­ся до пол­но­го сду­ва­ния ман­жет­ки. В та­ких слу­ча­ях уро­вень дав­ле­ния, ре­ги­ст­ри­руе­мый при рез­ком за­ти­ха­нии то­нов Ко­рот­ко­ва, поч­ти сов­па­да­ет с ис­тин­ным уров­нем диа­сто­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. При не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние на но­гах на 80–100 мм рт. ст. вы­ше, чем на ру­ках (в нор­ме – на 10–20 мм рт. ст.).

Вы­яви­те ЭКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

На ЭКГ при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты от­ме­ча­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка:

– от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во или го­ри­зон­таль­ное ее рас­по­ло­же­ние;

– уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­ца R в V5–6 (R в V5–6 > R в V4);

– уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в от­ве­де­ни­ях V1–2;

– рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS бо­лее 0,1 сек. в V5–6;

– cнижение или ин­вер­сия зуб­цов Т в от­ве­де­ни­ях V5–6;

– сме­ще­ние сег­мен­та ST ни­же изо­ли­нии в от­ве­де­ни­ях V5–6.

Вы­яви­те ФКГ-при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

На ФКГ у боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты вы­яв­ля­ют­ся из­ме­не­ния над вер­хуш­кой, над аор­той и в точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба.

Над аор­той (2 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды II то­на (сте­пень ос­лаб­ле­ния II то­на про­пор­цио­наль­на вы­ра­жен­но­сти кла­пан­но­го де­фек­та);

– диа­сто­ли­че­ский шум, воз­ни­каю­щий сра­зу по­сле II то­на (про­то­диа­сто­ли­че­ский или пан­диа­сто­ли­че­ский), убы­ваю­щий, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле;

– ино­гда функ­цио­наль­ный сис­то­ли­че­ский шум (обыч­но убы­ваю­щий, ко­рот­кий, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле).

В точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба:

– диа­сто­ли­че­ский убы­ваю­щий шум (бо­лее от­чет­ли­вый, чем над аор­той).

Над вер­хуш­кой (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды I то­на;

– па­то­ло­ги­че­ский III тон (низ­кой и сред­ней час­то­ты, по­яв­ля­ет­ся при вы­ра­жен­ной не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на);

– сис­то­ли­че­ский функ­цио­наль­ный убы­ваю­щий, не­вы­со­кий шум, обу­слов­лен­ный от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на;

– диа­сто­ли­че­ский функ­цио­наль­ный шум Флин­та (низ­ко­час­тот­ный, ме­зо­диа­сто­ли­че­ский или пре­сис­то­ли­че­ский).

Вы­яви­те рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты.

Па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы вы­яв­ля­ют­ся при рент­ге­но­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии серд­ца в пря­мой и ле­вой ко­сой про­ек­ци­ях.

В пря­мой про­ек­ции:

– зна­чи­тель­ное уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 4‑й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния ле­во­го же­лу­доч­ка;

– аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца с рез­ко вы­ра­жен­ной та­ли­ей вслед­ст­вие уве­ли­че­ния ле­во­го же­лу­доч­ка;

– уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние верх­ней ду­ги пра­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет рас­ши­ре­ния вос­хо­дя­щей аор­ты;

– пра­вый ат­рио­ва­заль­ный угол сме­щен вниз;

– по­пе­реч­ник серд­ца рас­ши­рен за счет ле­во­го ком­по­нен­та.

В ко­сых про­ек­ци­ях на­блю­да­ет­ся зна­чи­тель­ное вы­бу­ха­ние кза­ди ду­ги ле­во­го же­лу­доч­ка. Кон­тур ле­во­го же­лу­доч­ка на­кла­ды­ва­ет­ся на кон­тур по­зво­ноч­ни­ка.

При рент­ге­но­ско­пии от­ме­ча­ет­ся глу­бо­кая и бы­ст­рая пуль­са­ция аор­ты и ле­во­го же­лу­доч­ка в про­ти­во­по­лож­ных на­прав­ле­ни­ях.

Вы­яви­те при­зна­ки не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты по дан­ным ЭхоКГ.

При ЭхоКГ вы­яв­ля­ют­ся:

– бы­строе, вы­со­ко­час­тот­ное тре­пе­та­ние пе­ред­ней створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на в пе­ри­од диа­сто­лы за счет уда­ра ре­гур­ги­ти­рую­ще­го по­то­ка кро­ви из аор­ты об от­кры­тые створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на;

– уве­ли­че­ние ле­во­го же­лу­доч­ка;

– уве­ли­че­ние сис­то­ли­че­ской экс­кур­сии зад­ней стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка;

– при пер­вич­ном по­ра­же­нии аор­таль­но­го кла­па­на – утол­ще­ние его ство­рок и не­воз­мож­ность их сбли­же­ния.

Сте­ноз устья аор­ты

Аор­таль­ный сте­ноз – это по­рок серд­ца, при ко­то­ром про­ис­хо­дит су­же­ние аор­таль­но­го от­вер­стия, что соз­да­ет пре­пят­ст­вие для из­гна­ния кро­ви в аор­ту при со­кра­ще­нии ле­во­го же­лу­доч­ка. Наи­бо­лее час­той при­чи­ной аор­таль­но­го сте­но­за яв­ля­ет­ся рев­ма­ти­че­ский эн­до­кар­дит. Ре­же к его раз­ви­тию при­во­дят за­тяж­ной сеп­ти­че­ский эн­до­кар­дит, ате­ро­скле­роз, идио­па­ти­че­ский каль­ци­ноз (де­ге­не­ра­тив­ная каль­ци­фи­ка­ция ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на не­из­вест­ной этио­ло­гии), вро­ж­ден­ное су­же­ние устья аор­ты. При аор­таль­ном сте­но­зе про­ис­хо­дит сра­ще­ние ство­рок кла­па­на, их утол­ще­ние, руб­цо­вое су­же­ние аор­таль­но­го от­вер­стия.

Осо­бен­но­сти ге­мо­ди­на­ми­ки при сте­но­зе устья аор­ты. Су­ще­ст­вен­ное на­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки на­блю­да­ет­ся при вы­ра­жен­ном су­же­нии аор­таль­но­го от­вер­стия, ко­гда его по­пе­реч­ное се­че­ние умень­ша­ет­ся до 1,0–0,5 см2 (в нор­ме – 3 см2). При аор­таль­ном сте­но­зе на­блю­да­ют­ся:

– за­труд­не­ние то­ка кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту;

– сис­то­ли­че­ская пе­ре­груз­ка ле­во­го же­лу­доч­ка, воз­рас­та­ние сис­то­ли­че­ско­го дав­ле­ния и гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым же­лу­доч­ком и аор­той, ко­то­рый мо­жет со­став­лять 50–100 мм рт.ст. и бо­лее (в нор­ме он со­став­ля­ет все­го не­сколь­ко мил­ли­мет­ров рт.ст.);

– уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка и по­вы­ше­ние в нем дав­ле­ния с по­сле­дую­щей зна­чи­тель­ной изо­ли­ро­ван­ной ги­пер­тро­фи­ей, ко­то­рая яв­ля­ет­ся ос­нов­ным ком­пен­са­тор­ным ме­ха­низ­мом при сте­но­зе аор­таль­но­го кла­па­на;

– умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка;

– на позд­них ста­ди­ях бо­лез­ни – за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го, вы­яс­ни­те жа­ло­бы.

Боль­ные со сте­но­зом устья аор­ты дли­тель­ное вре­мя не предъ­яв­ля­ют жа­лоб (ста­дия ком­пен­са­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы), позд­нее у них по­яв­ля­ют­ся бо­ли в об­лас­ти серд­ца по ти­пу сте­но­кар­дии, обу­слов­лен­ные сни­же­ни­ем кро­во­снаб­же­ния ги­пер­тро­фи­ро­ван­ной мыш­цы ле­во­го же­лу­доч­ка из-за не­дос­та­точ­но­го вы­бро­са кро­ви в ар­те­ри­аль­ную сис­те­му, го­ло­во­кру­же­ния, об­мо­ро­ки, свя­зан­ные с ухуд­ше­ни­ем моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, одыш­ка при фи­зи­че­ской на­груз­ке.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

Об­щее со­стоя­ние боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты удов­ле­тво­ри­тель­ное при от­сут­ст­вии при­зна­ков не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния. При ос­мот­ре об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние блед­ность кож­ных по­кро­вов, ко­то­рая воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие не­дос­та­точ­но­го кро­ве­на­пол­не­ния ар­те­ри­аль­ной сис­те­мы, а так­же из-за спаз­ма со­су­дов ко­жи, яв­ляю­ще­го­ся ре­ак­ци­ей на ма­лый сер­деч­ный вы­брос.

Про­ве­ди­те ос­мотр об­лас­ти серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те на­ли­чие сер­деч­но­го гор­ба, вер­ху­шеч­но­го толч­ка, сер­деч­но­го толч­ка. При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца мо­жет вы­яв­лять­ся вы­ра­жен­ная пуль­са­ция груд­ной стен­ки в об­лас­ти вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Вер­ху­шеч­ный тол­чок хо­ро­шо ви­ден на глаз, при вы­ра­жен­ном по­ро­ке серд­ца ло­ка­ли­зу­ет­ся в VI меж­ре­бе­рье кна­ру­жи от ле­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии.

Про­ве­ди­те паль­па­цию об­лас­ти серд­ца.

У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты паль­пи­ру­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок (ре­зи­стент­ный, силь­ный, раз­ли­той, вы­со­кий, сме­щен­ный кна­ру­жи, ло­ка­ли­зую­щий­ся в V, ре­же в VI меж­ре­бе­рье). Оп­ре­де­ля­ет­ся сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» (сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние) во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны (2 точ­ка ау­скуль­та­ции). Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние лег­че вы­яв­ля­ет­ся при за­держ­ке ды­ха­ния на вы­до­хе, при на­кло­не боль­но­го впе­ред, т.к. в этих ус­ло­ви­ях кро­во­ток че­рез аор­ту уси­ли­ва­ет­ся. По­яв­ле­ние сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» при аор­таль­ном сте­но­зе обу­слов­ле­но за­вих­ре­ния­ми кро­ви при ее про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное аор­таль­ное от­вер­стие. Ин­тен­сив­ность сис­то­ли­че­ско­го дро­жа­ния за­ви­сит от сте­пе­ни су­же­ния устья аор­ты и функ­цио­наль­но­го со­стоя­ния мио­кар­да.

Про­ве­ди­те пер­кус­сию серд­ца.

Оп­ре­де­ли­те гра­ни­цы от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца, кон­фи­гу­ра­цию серд­ца, ши­ри­ну со­су­ди­сто­го пуч­ка. У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты на­блю­да­ют­ся сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти кна­ру­жи, аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет ле­во­го ком­по­нен­та.

Про­ве­ди­те ау­скуль­та­цию серд­ца.

В точ­ках вы­слу­ши­ва­ния оп­ре­де­ли­те ко­ли­че­ст­во то­нов серд­ца, до­ба­воч­ные то­ны, оце­ни­те гром­кость ка­ж­до­го то­на. У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты об­на­ру­жи­ва­ют­ся па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы при ау­скуль­та­ции серд­ца в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на (над вер­хуш­кой серд­ца), в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния кла­па­на аор­ты (во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны).

Над аор­той (2 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– ос­лаб­ле­ние II то­на или его от­сут­ст­вие, обу­слов­лен­ное ту­го­по­движ­но­стью скле­ро­зи­ро­ван­ных, обыз­ве­ст­в­лен­ных аор­таль­ных кла­па­нов, а так­же сни­же­ние дав­ле­ния в аор­те, что при­во­дит к ма­лой экс­кур­сии и не­дос­та­точ­но­му на­пря­же­нию кла­па­нов;

– сис­то­ли­че­ский шум – гром­кий, про­дол­жи­тель­ный, гру­бый, низ­ко­го то­на, имею­щий ха­рак­тер­ный тембр, оп­ре­де­ляе­мый как скре­бу­щий, ре­жу­щий, пи­ля­щий, виб­ри­рую­щий; по­яв­ля­ет­ся вско­ре по­сле I то­на, уве­ли­чи­ва­ет­ся по ин­тен­сив­но­сти и дос­ти­га­ет пи­ка к се­ре­ди­не фа­зы из­гна­ния, по­сле че­го по­сте­пен­но умень­ша­ет­ся и ис­че­за­ет пе­ред по­яв­ле­ни­ем II то­на; мак­си­мум шу­ма обыч­но оп­ре­де­ля­ет­ся во II меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны, он про­во­дит­ся по то­ку кро­ви в круп­ные ар­те­ри­аль­ные со­су­ды и хо­ро­шо вы­слу­ши­ва­ет­ся на сон­ных, под­клю­чич­ных ар­те­ри­ях, а так­же в меж­ло­па­точ­ном про­стран­ст­ве. Сис­то­ли­че­ский шум при аор­таль­ном сте­но­зе луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся на вы­до­хе при на­кло­не ту­ло­ви­ща впе­ред. Шум обу­слов­лен за­труд­нен­ным про­хо­ж­де­ни­ем кро­ви че­рез су­жен­ное аор­таль­ное от­вер­стие в пе­ри­од сис­то­лы.

Над вер­хуш­кой (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

– ос­лаб­ле­ние I то­на вслед­ст­вие уд­ли­не­ния сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка, мед­лен­но­го его со­кра­ще­ния;

– тон из­гна­ния (ран­ний сис­то­ли­че­ский щел­чок) – вы­слу­ши­ва­ет­ся у час­ти боль­ных в IV–V меж­ре­берь­ях по ле­во­му краю гру­ди­ны, свя­зан с рас­кры­ти­ем скле­ро­зи­ро­ван­ных кла­па­нов аор­ты.

Оце­ни­те пульс, ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние.

Пульс. У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты пульс ма­лый и мед­лен­ный, что яв­ля­ет­ся след­ст­ви­ем ма­ло­го сер­деч­но­го вы­бро­са, уд­ли­нен­ной сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка и мед­лен­но­го по­сту­п­ле­ния кро­ви в аор­ту. Оп­ре­де­ляе­мая бра­ди­кар­дия яв­ля­ет­ся ком­пен­са­тор­ной ре­ак­ци­ей (уд­ли­не­ние диа­сто­лы пре­пят­ст­ву­ет ис­то­ще­нию мио­кар­да, уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти сис­то­лы спо­соб­ст­ву­ет бо­лее пол­но­му опо­рож­не­нию ле­во­го же­лу­доч­ка и по­сту­п­ле­нию кро­ви в аор­ту). Та­ким об­ра­зом, при аор­таль­ном сте­но­зе от­ме­ча­ет­ся pulsus rarus, parvus, tardus.

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние. Сис­то­ли­че­ское АД по­ни­же­но, диа­сто­ли­че­ское нор­маль­ное или по­вы­ше­но, пуль­со­вое дав­ле­ние по­ни­же­но.

Вы­яви­те ЭКГ-при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты.

На ЭКГ у боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты вы­яв­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка и бло­ка­да ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка:

– от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во или го­ри­зон­таль­ное ее рас­по­ло­же­ние;

– уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­ца R в V5–6 (R в V5–6 > R в V4);

– уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в от­ве­де­ни­ях V1–2;

– рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS бо­лее 0,1 сек. в V5–6;

– сни­же­ние или ин­вер­сия зуб­цов Т в от­ве­де­ни­ях V5–6;

– сме­ще­ние сег­мен­та ST ни­же изо­ли­нии в от­ве­де­ни­ях V5–6.

Оп­ре­де­ля­ет­ся чет­кая за­ви­си­мость ме­ж­ду дав­ле­ни­ем в ле­вом же­лу­доч­ке, ве­ли­чи­ной гра­ди­ен­та дав­ле­ния в ле­вом же­лу­доч­ке и аор­те и вы­ра­жен­но­стью ЭКГ-при­зна­ков ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка.

При­зна­ки бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

– ком­плекс QRS рас­ши­рен (бо­лее 0,11 сек.);

– ком­плекс QRS пред­став­лен ши­ро­ким и за­зуб­рен­ным зуб­цом R в отведенияхV5–6, I, aVL;

– ком­плекс QRS пред­став­лен ши­ро­ким и за­зуб­рен­ным зуб­цом S в отведенияхV1–2, III, aVF и име­ет вид rS;

– сег­мент ST и зу­бец T на­прав­ле­ны в сто­ро­ну, про­ти­во­по­лож­ную от ос­нов­но­го зуб­ца же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са; в отведенияхV5–6, I, aVL сег­мент ST ни­же изо­ли­нии, а зу­бец T от­ри­ца­тель­ный; в отведенияхV1–2, III, aVF сег­мент ST вы­ше изо­ли­нии, зу­бец T по­ло­жи­тель­ный.

Вы­яви­те ФКГ-при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты.

На ФКГ у боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты вы­яв­ля­ют­ся из­ме­не­ния над вер­хуш­кой серд­ца и над аор­той.

Над аор­той:

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды II то­на;

– сис­то­ли­че­ский шум – на­рас­таю­ще-убы­ваю­щий (ром­бо­вид­ный или ве­ре­те­но­об­раз­ный), про­дол­жи­тель­ный, на­чи­на­ет­ся вско­ре по­сле I то­на и за­кан­чи­ва­ет­ся до на­ча­ла II то­на, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на всех час­тот­ных ка­на­лах (луч­ше на низ­ко­час­тот­ном).

Над вер­хуш­кой серд­ца:

– умень­ше­ние ам­пли­ту­ды ос­цил­ля­ции I то­на;

– тон из­гна­ния (вы­яв­ля­ет­ся у по­ло­ви­ны боль­ных с аор­таль­ным сте­но­зом, ча­ще встре­ча­ет­ся при вро­ж­ден­ном по­ра­же­нии кла­па­на). Тон из­гна­ния (или «сис­то­ли­че­ский щел­чок») пред­став­ля­ет со­бой не­сколь­ко ко­рот­ких ко­ле­ба­ний, ре­ги­ст­ри­руе­мых че­рез 0,04–0,06 сек. по­сле I то­на; оп­ре­де­ля­ет­ся на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле. Его воз­ник­но­ве­ние свя­зы­ва­ют с рас­кры­ти­ем скле­ро­зи­ро­ван­ных кла­па­нов аор­ты.

Вы­яви­те рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты.

Па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы вы­яв­ля­ют­ся при рент­ге­но­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии серд­ца в пря­мой и ле­вой ко­сой про­ек­ци­ях.

В пря­мой про­ек­ции:

– уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 4-й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния ле­во­го же­лу­доч­ка;

– аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца;

– вы­бу­ха­ние верх­них дуг пра­во­го и ле­во­го кон­ту­ров серд­ца за счет пост­сте­но­ти­че­ско­го рас­ши­ре­ния аор­ты, вы­зван­но­го силь­ны­ми вих­ре­вы­ми по­то­ка­ми кро­ви;

– низ­кий уро­вень пра­во­го ат­рио­ва­заль­но­го уг­ла.

В ле­вой ко­сой про­ек­ции – вы­бу­ха­ние кза­ди ле­во­го же­лу­доч­ка.

Вы­яви­те при­зна­ки сте­но­за устья аор­ты по дан­ным ЭхоКГ.

При ЭхоКГ оп­ре­де­ля­ют­ся:

– сни­же­ние сте­пе­ни рас­кры­тия ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на во вре­мя сис­то­лы;

– утол­ще­ние ство­рок кла­па­на;

– при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка и его ди­ла­та­ции (на позд­них ста­ди­ях раз­ви­тия по­ро­ка).

Кон­троль­ные тес­ты

1. У боль­но­го оп­ре­де­ля­ют­ся сим­птом Мюс­се, вер­ху­шеч­ный тол­чок в VII меж­ре­бе­рье по пе­ред­ней под­мы­шеч­ной ли­нии (раз­ли­той, силь­ный, при­под­ни­маю­щий). При ау­скуль­та­ции серд­ца у та­ко­го боль­но­го вы­яв­ля­ют­ся:

а) диа­сто­ли­че­ский шум и ос­лаб­ле­ние II то­на во 2 точ­ке и ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) сис­то­ли­че­ский шум и ос­лаб­ле­ние II то­на во 2 точ­ке и ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

в) диа­сто­ли­че­ский шум и ак­цент II то­на во 2 точ­ке и ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции

г) сис­то­ли­че­ский шум и ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке и ак­цент II то­на в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции

д) сис­то­ли­че­ский шум и ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке и ак­цент II то­на во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции

2. Ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции не вы­слу­ши­ва­ет­ся при:

а) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

б) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

в) вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка

г) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

д) аор­таль­ном сте­но­зе

3. Двой­ной тон Трау­бе вы­слу­ши­ва­ет­ся при:

а) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

б) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

в) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

г) сте­но­зе устья аор­ты

д) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

4. Вер­ху­шеч­ный тол­чок сме­ща­ет­ся вле­во и вниз при:

а) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

б) ин­фарк­те мио­кар­да

в) сте­но­зе устья аор­ты

г) сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

д) не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на

5. Вы­ра­жен­ная ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка без ди­ла­та­ции ха­рак­тер­на для:

а) сте­но­за устья аор­ты

б) не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на

в) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

г) про­лап­са мит­раль­но­го кла­па­на

д) сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

6. При не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты не на­блю­да­ет­ся:

а) вы­со­кое пуль­со­вое дав­ле­ние

б) сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во и вниз

в) «пля­ска ка­ро­тид»

г) низ­кое сис­то­ли­че­ское АД

д) сим­птом Мюс­се

7. Ка­кой из шу­мов вы­слу­ши­ва­ет­ся при сте­но­зе устья аор­ты?

а) лен­то­вид­ный

б) убы­ваю­щий

в) на­рас­таю­ще-убы­ваю­щий

г) убы­ваю­щий с пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем

д) на­рас­таю­щий

8. Шум при сте­но­зе устья аор­ты:

а) вы­слу­ши­ва­ет­ся во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции

б) про­во­дит­ся на сон­ные ар­те­рии

в) за­ни­ма­ет всю сис­то­лу, мак­си­маль­но гром­ким ста­но­вит­ся к ее се­ре­ди­не

г) вер­но все пе­ре­чис­лен­ное

д) вер­но «а» и «б»

9. Ма­лый, мед­лен­ный и ред­кий пульс вы­яв­ля­ет­ся у боль­ных:

а) со сте­но­зом устья аор­ты

б) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты

в) со сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

г) с не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на

д) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии

10. Боль­ные со сте­но­зом устья аор­ты не предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на:

а) боль по ти­пу сте­но­кар­дии

б) кро­во­хар­ка­нье по­сле фи­зи­че­ской на­груз­ки

в) об­мо­ро­ки

г) одыш­ку при фи­зи­че­ской на­груз­ке

д) го­ло­во­кру­же­ния

Эта­ло­ны от­ве­тов

1 – а 2 – а

3 – а 4 – а

5 – а 6 – г

7 – в 8 – г

9 – а 10 – б