Первичный осмотр 10.08.2016г. 15 :15 Носков Н. Е

Первичный осмотр 28.07.2016г. 12:50

Жалобы при поступлении:на нестерпимые жгучие боли в грудном клетке, в области сердца, одышку при покое, головные боли , головокружения, общую слабость, холодный липкий пот, чувство страха смерти, онемение верхних конечностей, сердцебиение.

Anamnesis morbi:Со слов больного течение долгих лет страдает д/з. Артериальная гипертензия . Состоит на Д учете . Базисную терапию не придерживается. Данное ухудшение течение часа, когда появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно обратились в п/п Илийский ЦРБ .Приемном покое снято ЭКГ, взято ОАК, ОАМ. Б/Х. Тропониновый тест. Сделано с целью обезболивания морфин гидрохлорид 1%-2 мл в/в болюсно, гепарин 5000 ЕД в/в на 10,0 NaCL 0.9 %, аспирин 325 мг, тромборель 300 мг, Изокет 10 мл +200,0 NaCL 0.9 %, Экстренно вызвано кардиолог Наврузова М.Б рекомендовано экстренно переводит в АМКБ на экстренную коранарографию. Отправлен в АМКБ. В АМКБ осмотрен рентгенангиохирургом и поставлен дз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Рекомендовано Лечение по м/ж. Больной доставлен обратно в приемный покой. После осмотра госпитализирован в экстренном порядке в ОРиИТ.

Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. Перенесенные заболевание Инфаркт миокарда.

Объективные данные: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей..Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36.6.

Система органов дыхания:Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Дыхание свободное, через нос. В легких ослаблено везикулярное дыхание, хрипов нет . ЧДД 16 в мин.Сердечно–сосудистая система:Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Синусовая тахикардия ЧСС 98 уд в мин. АД 180/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система:Язык влажный, чистый . Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Данные анализов: ОАМ: к-во- 20,0; цв-с/ж; уд.вес-м/м; белок-следы; эпит.переходный-0-4 в п.з. Лейкоциты-6-7 в.п.з. фос++; Б/Х: мочевина-4,7; креатинин-54,4; глюкоза-6,60; тропонин-отр; АлаТ-57; АсаТ-35; билирубин-10,2; амилаза-95,2. Коагулограмма: ПТИ-104%; фибриноген-4,88г/л; Тип фибриноген-отр; тромботест- VI; рекальцификация-73

На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра выставляется предварительный диагноз: ОКС без подъема сегмента S-T.

ИБС . Прогрессирующая стенокардия. Артериальная гипертензия 3 фр 4. ХСН -2 А.

План обследования:

1. ОАК, ОАМ , БхАК, Коагулограмма

2. Консультация кардиолога , и узких специалистов (при необходимости)

3. Рентген грудной клетки, ЭхоКГ, Холтер ,ЭКГ.

План лечения:

1. КМА 250 мл в/в кап

2. Изокет 10 мл+ 200,0 NaCL0,9%

3. Конкор 2,5 мг 1 таб перорально

4. Клопигрель 75 мг 1 таб перорально

5. Гепарин 5000 ЕД подкожно

6. При болях морфин гидрохлорид в/в

7. Наблюдение деж.врача

28.07.2016г 12:50 ч в приёмном покое с целью обезболивания назначено

S. Morphini hydrochloridi 1%- 1 мл №2 (две ампула) в/в дробно

Назначил врач Кунирбаев К.Р.

28.07.2016 г 12:50 ч По назначению и в присутствии врача сделано:

S. Morphini hydrochloridi 1%- 1 мл №2 (два ампула)в/в дробно

Врач Кунирбаев К.Р.

м/с Ахметжанова А.

28.07.2016 г 12:50 ч Факт введения S. Morphini hydrochloridi 1%- 1 мл №2 (два ампула)в/в дробно подтверждаю

Врач Кунирбаев К.Р.

28.07.2016 г 12:50 ч Целесообразность назначения S. Morphini hydrochloridi 1%- 1 мл №2 (два ампула)в/в дробно подтверждаю

Терапевт: Кунирбаев К.Р.

Первичный осмотр 10.08.2016г. 15 :15 Носков Н. Е

Жалобы при поступлении:на одышку при покое, общую слабость, боли в области сердца. головные боли , головокружения, сердцебиение.

Anamnesis morbi:Со слов больного течение долгих лет страдает д/з. Артериальная гипертензия. Состоит на Д учете. Базисную терапию придерживается. Cо слов получила ОИМ не знает когда. Данное ухудшение течение часа, когда появились вышеуказанные жалобы. Доставлена 103 бригадой с дз: ИБС. ХСН 2Б с осложнением отеком легких ДН 2-3 ст. ХОБЛ в п/п Илийский ЦРБ. В приемном покое осмотрена терапевтом и реаниматологом. После осмотра госпитализирован в экстренном порядке в реанимационное отделение.

Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. Перенесенные заболевание Инфаркт миокарда .

Объективные данные: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей. Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36.6.

Система органов дыхания:Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Дыхание затрудненное, через рот. В легких ослаблено везикулярное дыхание, сухие валажные хрипы . ЧДД 26 в мин.

Сердечно–сосудистая система:Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 98 уд в мин. АД 110/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система:Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра выставляется предварительный диагноз: ОКС без подъема сегмента S-T.