Статистический обзор зарубежных
ДОМАШНИХ РОДОВ.
(Сравнительная статистика)
А.НАУМОВ
обзорная статья.
Перевод с английского А.НАУМОВА
1995 г.
Долгий и трудный путь противостояния двух медицин продолжается и в наше время. Дух конкуренции особенно заметен при внимательном рассмотрении. Конфликт заложен изначально. Он обусловлен разными подходами к человеку и проблемам его здоровья. А это есть философия медицины.
Эмпирически обучаемые собственным опытом повитухи во всем мире, в особенности в странах третьего мира, принимают три четверти всех родов на планете. [1] Эти женщины зачастую не имеют официального медицинского образования. Они просто могут быть женщинами, имевшими только свой собственный опыт родов. Их хорошая осведомленность в процессе родов основана на опыте. Их обычаи и практический опыт подсказывают им, что процесс деторождения является нормальной физиологией. Обычно таких повитух называют непрофессиональными акушерками.
Посмотрим, что происходит в мире с повивальным искусством и духовным акушерством в конце ХХ века. Для начала рассмотрим состояние дел в США.
США
Непрофессиональные акушерки в США часто начинают заниматься практической работой после своего собственного печального опыта в клинике.
Непрофессиональные акушерки, которые отозвались на движение домашних родов 70-х годов нашего века, были, как правило, молодыми матерями, обладавшими сознанием необходимости выбора альтернативных родов. Многие пары не смогли найти в своем регионе врачей или духовных акушерок с фельдшерским образованием (CNM). Поэтому они обращались к медицинским сестрам, инструкторам, готовящим их к родам, или даже к соседям за помощью и поддержкой в родах. Подавляющее большинство пар игнорировало свои собственные страхи и предупреждения медицинских ведомств и рожало дома самостоятельно.
Те женщины, которые пошли дальше и стали помогать другим парам, обучались своими делами. Они выработали у себя индивидуальный стиль помощи в родах. Эти стили были похожи на стиль работы фельдшеров, но они не были ограничены юридическими или клиническими рамками. Эти семейные помощники немедленно получили титул «духовных акушерок». Другие же пары стали приходить к этим «духовным акушеркам» по мере того, как это слово стало шире распространяться во всех слоях общества.
Движение духовного оздоровления начала 80-х годов ХХ века, основанное на здоровом образе жизни, придавало особое значение взаимному единству эмоционального, социального, психологического и духовного аспектов целительства. Результатом этого процесса стало увеличение числа пар, стремящихся разыскать систему альтернативного наблюдения в период беременности и в родах. Духовные акушерки видели себя защитницами и женщин, и детей, и всей системы нормальных родов. Множество раз духовная акушерка выступает в роли друга и помощника рожающей женщины. И никогда ее не видят властной и пользующейся своим авторитетом. Духовные акушерки не принимают младенцев. Они обучают женщин, как нужно ухаживать и заботиться о себе в период беременности, как осознать свою способность родить и как заботиться о своем ребенке после того, как он будет рожден.
Непрофессиональные акушерки, можно сказать, здорово выросли. Отследив несколько сотен родов, некоторые из них даже претерпели долгие и более трудные годы учебы в общепринятых учебных заведениях или прошли подготовку и обучение по международным программам. Эти духовные акушерки первого поколения часто становились основоположниками и лидерами движения в своих штатах, стремясь продвинуть стандартизованное образование, лицензирование и финансирование для возмещения, по крайней мере, трети всех расходов. Некоторые духовные акушерки даже открыли школы акушерок, где и стали обучать и выдавать удостоверения духовных акушерок. Духовные акушерки все больше и больше видят себя настоящими профессионалами. Понятие «непрофессиональные акушерки» может так же относиться и к самоучкам, и к духовным или традиционным повитухам.
Большинство индустриально развитых стран имеют программы, специально ориентированные на обучение духовному акушерству. В Соединенных Штатах имеется несколько подобных проверенных программ. Обучение включает изучение анатомии, физиологии, биологии, химии, психологии, питания. Кроме того, слушатели этих программ обязательно обучаются практической помощи женщинам в период беременности, в период схваток и в родах, а так же и в послеродовой период. Обучение предполагает и изучение основ ухода за новорожденным. Духовная акушерка узнает, как отличить то, что нормально, от ненормального. Она учится осознавать, когда ей следует обратиться за дополнительной помощью, если она потребуется. Пришедшие таким образом в движение духовного акушерства люди относятся к типу духовных акушерок дневного или прямого обучения. После завершения программы обучения они должны сдать экзамены, чтобы получить лицензии на право практической работы. Всё же лицензия на право практической работы в одном штате не гарантирует разрешения на аналогичную деятельность в другом. Такая ситуация обусловлена отсутствием общего законодательства, определяющего практику духовного акушерства. Соединенные Штаты Америки не имеют федерального законодательства, устанавливающего юридические границы необходимых условий обучения. Это необходимо для лицензирования или выработки критериев оценки области, в которой может работать духовная акушерка.
Правовой статус духовных акушерок дневного или прямого обучения зависит от частных законодательств конкретного штата. В некоторых южных штатах для женщины, которая или только хочет заниматься практической работой в области духовного акушерства или уже занимается ею, необходимо только зарегистрироваться в здании местного суда округа. Штаты Калифорния и Колорадо не имеют постоянных законов, определяющих практику духовного акушерства. Несколько раз в штате Колорадо и на протяжении двадцати лет в штате Калифорния законопроекты, которые бы узаконивали духовное акушерство дневного обучения, были провалены или зарублены в комиссиях и комитетах сильным лоббированием со стороны медицинских ассоциаций каждого из этих штатов.
Даже в тех штатах, где лицензии на занятие духовным акушерством являются предметом обсуждения, многие духовные акушерки отказываются подпадать под их регулирование. Например, несколько лет назад в штате Флорида было введено обязательное лицензирование. После того, как масса духовных акушерок зарегистрировалась и стала работать по лицензиям, власти штата вскоре начали изучать и расследовать деятельность каждой из них. При этом лицензии аннулировались при малейшем нарушении законов, предписаний и инструкций. С одной стороны для духовных акушерок хорошо, что они могут быть лицензированы, признаны и могут работать по должностным инструкциям. Все это гарантирует определенный образовательный уровень и обеспечивает равные юридические права. Но с другой стороны практика лицензирования сужает границы практической работы духовной акушерки до пределов, которые комиссия штата решит считать «нормальными».
Следующие штаты и территории не обеспечивают лицензирования работы духовных акушерок дневного (прямого) обучения и имеют законы, запрещающие практику духовного акушерства. Практиковать духовное акушерство в этих краях считается незаконным делом. Духовные акушерки, которые все же выбрали практическую работу, вынуждены делать это с большим для себя риском. [2]
Иллинойс Мэриленд Пенсильвания
Айова Нью-Йорк Западная Виргиния
Канзас Северная Каролина Виргинские острова
Кентукки
Следующие штаты, федеральные округи и содружества не делают никаких установлений, касающихся практики духовного акушерства дневного (прямого) обучения. Эти края относятся к разряду допускающих отклонения от законов. Духовные акушерки, которые практикуют в этих краях, являются объектами случайного выборочного юридического преследования за осуществление медицинской практики или духовного акушерства без наличия лицензии. [3]
Алабама Мичиган Теннэсси
Коннектикут Миннесота Юта
Делавэр Миссури Вермонт
Джорджия Небраска Виргиния
Гавайи Невада Висконсин
Айдахо Северная Дакота Вайоминг
Индиана Огайо Вашингтон
Мэн Оклахома Пуэрто-Рико
Массачусетс Южная Дакота
Следующие штаты имеют предписывающее законодательство, которое упорядочивает практическую деятельность духовного акушерства (прямого) дневного обучения. В каждом штате есть свои собственные требования на получение и продление лицензий на занятия духовным акушерством. Во всяком случае, решение следовать законодательным обязательствам своего родного штата, чтобы обратиться за лицензией, или же работать не выходя за рамки общего курса своей практической деятельности, лежит целиком и полностью на усмотрении каждого работающего. Некоторые духовные акушерки получают лицензии, другие же нет. [4]
Аляска Луизиана Орегон
Аризона Миссисипи Род-Айленд
Арканзас Монтана Южная Каролина
Калифорния Нью-Гемпшир Техас
Колорадо Нью-Джерси
Флорида Нью-Мексико
В последнюю группу духовных акушеров, называемую духовными акушерами с фельдшерским образованием (CNM), входят лица с официальным медицинским образованием. Для того, чтобы в США стать фельдшером, субъект должен посещать общепринятые училища, готовящие медицинских сестер, и получить диплом или же степень бакалавра в области прикладной медицины. Каждое Юридическое лицо обязано пройти в своем штате экзамен на лицензирование. И, как правило, человек должен завершить свое образование годичной практикой в предродовой и родовой зонах стационарной клиники. Только после этого они получают право присоединиться к одной из 29 учебных программ страны, готовящих дипломированных духовных акушерок с фельдшерским образованием. CNM являются соответственно современным дополнением к обычной акушерско-врачебной практике.
Все пятьдесят штатов США лицензируют деятельность CNM. Едва ли не все штаты регулируют деятельность дипломированного духовного акушерства при помощи отдела зарегистрированных акушерок или медицинских сестер, который есть в каждом штате. Для того, чтобы узнать о каждом занимающемся данным видом деятельности: имеет ли он лицензию или зарегистрирован ли в этом штате, каждый желающий может обратиться в официальные службы, которые и регулируют их медицинскую деятельность. При желании, кроме того, можно связаться с Американским колледжем фельдшеров-духовных акушерок (ACNM) или же с Ассоциацией духовных акушерок Северной Америки для получения дополнительной информации.
Первой программой по подготовке духовных акушеров с фельдшерским образованием стала служба колониального сестринского дела (the Frontier Nursing Service), основанная в 1925 году Марией БРЕКЕНРИДЖ в городе Лесли Каунти, штат Кентукки. Вторая школа подготовки духовных акушеров с фельдшерским образованием начала свою работу в 1932 году при посредничестве центральной Ассоциации поддержки материнства (the Maternity Center Association) MCA в штате Нью-Йорк. Обе эти программы были созданы, чтобы попытаться обеспечить квалифицированной помощью бедных и неимущих в Америке. MCA сделала главный упор на подготовку общественных сестер милосердия или практикующих духовных акушерок для тех штатов, где был высок уровень детской смертности. Как ожидалось, эти духовные акушерки с фельдшерскими дипломами должны были после окончания учебы вернуться в родные штаты и создавать там региональные общественные программы здравоохранения по подготовке и контролю за непрофессиональными акушерками. Основанный в 1955 году Американский колледж фельдшеров-духовных акушерок (ACNM) был создан с целью обеспечения гарантий и качества системы образования подобных акушеров. Но официальное государственное признание того, что эти образовательные программы достигли определенного уровня и качества, пришло только в 1970 году. [5]
Дипломированные духовные акушерки играют особую роль в системе здравоохранения. Они могут работать внутри созданной системы вместе с врачами-акушерами или же работать непосредственно в клинике. Принимать новорожденных в клиниках позволено только дипломированным духовным акушеркам. Работая в этом качестве, CNM уже не представляет собой конкурента для системы официальной медицины. Духовная же акушерка и повитуха всегда была конкурентом. Как бы то ни было, раз уж CNM выступает в этом качестве, в роли уважаемого представителя системы охраны здоровья, она часто критикуется со всех сторон. Она очень восприимчива, чувствительна и часто выхаживает и лелеет тот вид медицинской помощи, ориентированный на семью, который пары начали требовать в 70-х годах нашего столетия. Всё же, раз она продолжает искать перемен, то CNM часто подвергается критике со стороны врачей или администрации клиник, её нанимающих. Иногда доктора отказываются поддерживать, субсидировать или предоставлять привилегии клиник независимым CNM. В США часть непрофессиональных духовных акушерок обвиняют CNM в угождении врачам, в том, что они становятся подручными докторов или, что еще хуже, в том, что они сами превратились в мини-докторов. Таким образом, духовные акушерки с фельдшерским образованием часто становятся мишенями для злобных выпадов со всех сторон.
Таким образом, в США существует три подхода к духовному акушерству, что нашло свое отражение в законодательствах штатов. Они разделяются примерно на три равные группы. Первая группа штатов не признает духовного акушерства и там деятельность духовных акушерок запрещена законом штата. Вторая группа признает духовное акушерство, но считает, что духовным акушерством должны заниматься люди, имеющие медицинское образование. Третья же группа штатов не препятствует занятию духовным акушерством лицам, не имеющим медицинского образования. Более того, все лица в области духовного акушерства свободны в своем выборе - брать или не брать им лицензию на занятие этой деятельностью. Те беременные женщины, которые проживают в первой группе штатов, имеют полную возможность поехать рожать в другой штат без каких-либо последующих юридических осложнений.
С 1974 по 1976 годы было предпринято одно из самых крупнейших сопоставительных исследований результатов родов в клиниках и внебольничных родов, включая домашние роды и роды в центрах для внебольничных родов. Оно было предпринято в США Центром контроля за заболеваемостью (the U.S. Center for Disease Control). Местом проведения исследований был выбран штат Северная Каролина. Были обработаны данные по 242 тысячам родам в клиниках и 2200 внебольничным родам. Во время этих исследований стало необходимым сделать различие между внебольничными родами, которые планировались женщинами, получившими пренатальную помощь, и случайными родами. Под случайными родами понимались, например, роды по пути в клинику, или роды без подготовки, а так же роды без присутствия квалифицированного лица. Результаты этих двухгодичных исследований показали, что коэффициент младенческой смертности в клиниках составил 12 на 1000 живорожденных, тогда, как младенческая смертность при запланированных домашних родах в присутствии квалифицированного лица составляло 4 на 1000 живорожденных. Коэффициент смертности при незапланированных или самостоятельных родах стремительно поднимался до 120 на 1000 живорожденных. Это исследование наглядно показало, что, если роды запланированы и проводятся в присутствии врачей широкого профиля или духовных акушерок, сведущих в процессе родов, то рожать безопаснее дома. [6]
При внимательном изучении общих показателей детской смертности в ходе исследования в 84 центрах для внебольничных родов установлено, что они составили 1,3 смерти на 1000 живорожденных. Полностью отсутствовала материнская смертность. Число кесаревых сечений в клиниках при этих центрах составило 4,4%. Это можно сравнить со средними показателями по США в 1990 году в 25%. [7]
Попробуем разобраться в этих цифрах. Для начала уточним формулировки приводимых понятий.
При внутриутробной смерти плода наиболее ранним пунктом, при котором он определяется, как мертворожденный, и поэтому должен быть зарегистрирован, является срок беременности в 20 недель. Если же срок беременности неизвестен, то таким критерием является вес плода при рождении 400 г и более. Определение плода, как живорожденного не имеет каких-либо определенных критериев по сроку или весу. К живорожденным относят плод, который был рожден и проявлял признаки жизни, такие, как сердцебиение, дыхание и различные движения. [8] Это общепринятая международная трактовка этих понятий.
Термин “Перинатальная смертность” включает в себя смерть плода, начиная с 28 недель беременности и до седьмого дня после его рождения. [9]
Термин “Неонатальная смерть” - это смерть младенца, который был рожден живым и погиб не позднее 28 дней после рождения. Неонатальные смерти исчисляются в соотношении к живорожденным. [10]
Термин “Коэффициент младенческой смертности” - число детей в возрасте до одного года , умерших за год на одну тысячу живорождённых,(КМС). [11]
Термин “Коэффициент смертности детей в возрасте до 5лет” - число детей в возрасте до 5 лет, умерших за год на 1000 живорождённых, (КСД5). Это основной демографический показатель ВОЗ. [12]
Таблица 1.