Данные объективного исследования.

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ С КУРСАМИ ПП И ПДО

Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Булатов Владимир Петрович

Данные объективного исследования. - student2.ru

Анализ фармакотерапия:

Апанаевой Марии Василевны,16лет.

Клинический диагноз:Острый токсический гепатит.

Проверила преподаватель:

к.м.н. Ишбулдина

Анастасия Владимировна.

КАЗАНЬ - 2011

Паспортная часть:

Дата рождения: 28 марта 1995г

Место жительства: г.Казань,ул.Г.Камала 10-11.

Место учебы: школа №12.

Дата заболевания :11 сентября 2011 года

Дата обращения к врачу: 14 сентября 2011 года

Дата поступления в стационар: 14 сентября 2011 года

Диагноз направившего учреждения: Острый токсический гепатит .

Диагноз при поступлении :Острый токсический гепатит.

Анамнез.

Жалобы при поступлении.

Основные: на тупые боли в правом подреберье, тошноту, позывы на рвоту, темный цвет мочи, желтушность кожных покровов.

Второстепенные :головокружение, слабость, плохой аппетит.

История настоящего заболевания:

Считает себя больной с 11 сентября 2011 года, когда появились тупые боли в правом подреберье, общая слабость, потеря аппетита после приема 4 таб. парацетамола (препарат принимала как обезболивающее). К врачу не обращалась. Утром 14 сентября 2011 боли усилились, появилась желтушность склер, моча стала темного цвета, родители больной вызвали «Скорую помощь» и с диагнозом: острый токсический гепатит , была госпитализирована в ГКБ №9 г.Казани. Свое заболевание связывает с приемом парацетамола, т.к. со слов родителей раньше больная не принимала этот препарат.

Анамнез жизни:

Родилась в городе Казани.Росла и развивалась соотвтсвенно возрасту.

Перенесенные заболевания- ОРВИ,ветрянная оспа.

Аллергологический анамнез: Аллергии на леkаственные вещества и пищевые продуkты не отмечает.

Ранений,операций,контузий не было. Гематрансфузий не было.

Венерические заболевания,вирусный гепатит отрицает.

Наследственность не отягощена.

Эпидемиологический анамнез не отягощен, контакта с инфекционным больным не было, в ближайшее время родственники заграницу не выезжали.

Данные объективного исследования.

Общее состояние:средней тяжести.Положение больного: пассивное.

Сознание: ясное. Больная адекватна, ориентирована во времени и пространстве.

Телосложение, конституция: Рост 166 см., вес 50 кг. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая.

Температура тела на момент курации: 36,6С

Кожные покровы: Кожные покровы желтушные. Пальцы рук теплые. Эластичность и влажность нормальные. Сыпи, язв, «сосудистых звездочек», геморрагий, шелушений нет. Видимых опухолей нет. Оволосенение равномерное по женскому типу.

Видимые слизистые: Слизистые губ, полости рта, носа, глаз желтушные, влажные, без высыпаний, пузырьков, эрозий.

Подкожная клетчатка: Развитие умеренное, равномерное. Кожная складка 1,5 см. Отеков нет. Пастозность и крепитация отсутствуют. Болезненности при пальпации нет.

Лимфатическая система: Затылочные, подбородочные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные узлы имеют размер чечевицы, подвижны, эластичные, безболезненные. Шейные, подключичные узлы не пальпируются. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.

Мышцы: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, мышцы развиты равномерно, мышечная сила одинакова на обеих руках. Тонус сохранен. Сокращения координированы. Болезненность при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии не наблюдаются.

Кости: Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненность при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружена

Суставы: Окраска кожи и ее температура в области суставов обычная. Конфигурация суставов правильная; активные и пассивные движения свободные, безболезненные, сохранены в полном объёме. Объем симметричных суставов одинаков.

Система органов дыхания

Дыхание свободное, болевых ощущение, чувства сухости в носу нет. Выделений из носа нет, кровотечений нет. Болей в области придаточных пазух носа нет.

Легкие: Болей в грудной клетке нет. Одышки, кашля нет. Кровохарканья и легочного кровотечения нет.

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрия над– и подключичной областей, выпячивание или западание той или другой половины грудной клетки не отмечается. Ширина межрёберных промежутков 1.5 см. Направление рёбер не изменено, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания у больной грудной. Дыхательные движения симметричны. Число дыхательных движений в минуту – 18. Дыхание глубокое, ритмичное. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют.

Пальпация грудной клетки:

Резистентность обычная. Голосового дрожание над симметричными участками легких, одинаковой (средней) интенсивности.

Перкуссия грудной клетки:

При сравнительной перкуссии звук над лёгкими ясный лёгочный, одинаковый над симметричными участками легких. При топографической перкуссии высота стояния правой и левой верхушки лёгких над ключицами 5см., сзади высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига: ширина слева – 5 см, справа – 5.5 см.

Нижние границы лёгких.

Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое

Linea parasternalis 5ое межреберье –

Linea medioclavicularis VI ребро –

Linea axillaris anterior VII ребро VII ребро

Linea axillaris media VIII ребро VIII ребро

Linea axillaris posterior IX ребро IX ребро

Linea scapularis X ребро X ребро

Linea paravertebralis Остистый отросток TXI Остистый отросток TXI

Экскурсия легких: Справа –4 см. по всем линиям

Слева - по среднеподмышечной 4,5 см, по

лопаточной 4 см.

Аускультация: При аускультации лёгких над всеми лёгочными полями определяется везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных местах. Крепитации,хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения.

Болей в грудной клетке нет. Отеков нет.

При осмотре артерий: сонных, в яремной ямке (пульсация дуги аорты), артерий конечностей патологии не выявлено. При пальпации артерии мягкие и гладкие. Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты не определяется.

Артериальный пульс на плечевых, сонных артериях, дуге аорты, на тыльной и медиальной поверхностях стоп симметричен, ритм правильный с частотой 78 ударов в минуту.

При осмотре шейных вен: набухания и венного пульса нет. При аускультации ярёмной вены, сонных и подключичных артерий –патологические шумы не выслушиваются. Артериальное давление на левой и правой плечевых артериях, исследованных при помощи тонометра, одинаковое: систолическое - 120 мм рт. ст., диастолическое - 80 мм рт. ст.

При осмотре в области сердца сердечный горб не выявлен. Видимая пульсация в области сердца и надчревная пульсация не определяется. Видимой локализации сердечного толчка на верхушке, а так же систолического втяжения не обнаружено.

Пальпация сердечной области: Верхушечный толчок пальпаторно определяется по левой среднеключичной линии в Vом межреберье. Пульсации в подложечной области нет.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца

Правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

Верхняя на 3 ребре у левого края грудины

Левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая левого края грудины в 4 межреберье

Верхняя у левого края грудины на 4 ребре

Левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца и крупных сосудов:

Тоны сердца звучные, ритм сердечных сокращений правильный, 78 ударов в минуту. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Патологических тонов сердца, шумов нет.

Система органов пищеварения:

Аппетит снижен, Жажды, сухости во рту нет. Количество выпиваемой жидкости составляет около 2 л.

При осмотре трещины и заеды на губах не обнаружены. Слизистые оболочки внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба желтушные, целостность сохранена, высыпаний нет. Язык влажный, обложен белым налетом, без отпечатков зубов, трещин, язв, припухлостей. Запах изо рта отсутствует. Полость рта санирована.

Живот обычной формы. Видимая перистальтика отсутствует. Ориентировочная поверхностная пальпация живота:

Ориентировочная поверхностная пальпация живота безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно изменений в области пупка, мышц, белой линии живота не обнаружено.

Зоны кожной гиперестезии не обнаружены.

Методом ориентировочной перкуссии живота наличие свободной и осумкованной жидкости не выявлено.

Аускультативно определяется нормальная кишечная перистальтика.

Глубокая топографическая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, в виде гладкого, плотноватого цилиндра, толщиной около 2 см., поверхность кишки при пальпации болезненна, боли носят колющий характер, кишка не урчит, подвижность в пределах 2 см. Нисходящая кишка гладкая, эластичная, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, представляет собой гладкий, умерено упругий, урчащий, слабоподвижный при пальпации безболезненный цилиндр шириной до 5 см. Восходящая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка гладкая, эластичная, безболезненная имеет форму цилиндра умеренной плотности толщиной 3 см., хорошо смещаема, не урчит. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, урчащего цилиндра толщиной 2 м.

Печень визуально не определяется, пульсация печени отсутствует.

Перкуторно и пальпаторно верхняя граница печени по правой среднеключичной линии – по нижнему краю VI ребра.

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии – 12 см.

По передней средней линии 10 см.

По левой рёберной дуге – 8 см.

Пальпаторно край печени острый, с гладкой поверхностью, мягко-эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется.Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Зон кожной гиперестезии нет.

Селезёнка не пальпируется.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное, с частотой 5-7 раз в сутки. Суточный диурез 1500 мл. Моча темного окрашивания. Болей в области почек нет. При осмотре поясничной области патологии не выявлено. Правая и левая почки в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется плохо. Перкуторно – звук ровный, с металлическим оттенком.

Предварительный диагноз.

Основное заболевание: Острый токсический гепатит.

Диагноз поставлен на основании:

На основании жалоб больной (на тупые боли в правом подреберье, тошноту, позывы на рвоту, темный цвет мочи слабость, тошнота,головокружение).

Данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания (прием парацетамола 4 таблетки,после чего возникли симптомы заболевания).

Данных объективного обследования: выявление желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см.

ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общеkлиничесkие методы диагностиkи.

а. Общий анализ крови.

б. Общий анализ мочи.

2. Биохимические методы диагностики.

а. Определение содержания билирубина и его фракций в сыворотке

крови.

б. Определение активности ферментов сыворотки крови.

в. Тимоловая и сулеймовая пробы.

г. Определение общего белка и его фракций.

д. Определение протромбинового индекса.

е. Определение содержания сахара в сыворотке крови.