Эталоны ответов по клиническому случаю. Клинический случай:«Диагностика ювенильного идиопатического артрита и тактика ведения больного»
Клиническая задача
Клинический случай:«Диагностика ювенильного идиопатического артрита и тактика ведения больного»
Ситуационная задача:Вы – дежурный врач. В приемный покой поступил мальчик К., 10 лет.
Ø Выяснение жалоб, анамнеза заболевания
Ø Определите ведущие симптомы и синдромы заболевания
Ø Оцените объективное состояние больного
Ø Обоснуйте предварительный диагноз
Ø Составьте план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте окончательный клинический диагноз
Ø Определите тактику ведения больной.
Конечный результат (outcomes):
- Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)
- Выполнение осмотра больного с суставным синдромом
3. Интерпретация общего анализа крови, общего анализа мочи, данных биохимического анализа крови общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, калий, кальций, натрий, фосфор, глюкоза), С-реактивный белок, данных иммунологического анализа (ревмофактор, ANA), реакции Райта и Хедельсона, ЭКГ, рентгенограммы коленных суставов.
- Тактика введения пациента с ювенильным идиопатическим артритом.
Текст клинической задачи:
Больной мальчик К., 10 лет.
Жалобы: на боли и припухлость коленных суставов, ограничение движений, утреннюю скованность в пораженных суставах, общую слабость, повышение температуры – до 37,5 0 С. Утром трудно встать с кровати и самостоятельно одеться, потом скованность постепенно проходит к обеду. Иногда при ходьбе отмечаются кратковременные боли в голеностопных суставах.
Анамнез заболевания: боли и припухлость коленных суставов, ограничение движений, утреннюю скованность в пораженных суставах появились после перенесенной ОРВИ около 3 месяцев назад, последние время наблюдаются общая слабость и повышение температуры – до 37,50С. 1 месяц назад обратился к участковому педиатру. Со слов мамы пациента в общем анализе крови было высокое СОЭ (сколько не помнит). Направлена в ревматологическое отделение.
Анамнез жизни: аллергоанамнез без особенностей, контакт с животными отрицает, отягощенная наследственность – у бабушки болят суставы
Объективно:Общее состояние средней тяжести за счет суставного синдрома. Мальчик нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 28 кг, рост 145 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноватого цвета, чистые. Температура тела 37оС. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких: перкуторно – легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД- 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 78 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у краю реберной дуги. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без особенностей.
Status localis:при пальпации коленных суставов – болезненность , имеется местная гиперемия, припухлость коленных суставов, горячие на ощупь, болезненность при ходьбе, умеренная гипотрофия мышц голеней. Другие суставы без видимых признаков воспаления.
| Рентгенограмма коленных суставов: |
| Общий анализ крови Гемоглобин – 110 г/л Эритроциты - 3,1 х 1012 /л Цветовой показатель 1,0 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 8,1 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 5% Сегментоядерные нейтрофилы – 60% Эозинофилы – 3% Базофилы – 2% Моноциты – 5% Лимфоциты – 25% СОЭ – 35 мм/час | Общий анализ мочи Количество – 50 мл Цвет – желтый Прозрачность – пр Относительная плотность – 1020 Реакция – кислая Белок – отр сахар - отр Плоский эпителий – 0 – 1 – 1 в п/зр Лейкоциты - 0 –1-1 в п/зр |
| Биохимический анализ крови Общий белок – 68 г/л АЛТ – 0,32 ммоль/л АСТ – 0,28 ммоль/л Общий билирубин – 15,0 мкмоль/л Кальций- 2,0 ммоль/л Натрий – 143 ммоль/л Калий – 4,5 ммоль/л Фосфор – 1,2 ммоль/л Глюкоза – 5,0 ммоль/л СРБ – 35 мммоль/л | Ювенильный идиопатический фактор1:128 ANA –отрицательный реакции Райта и Хедельсона – отрицат. |
ЭКГ:синусовый ритм с ЧСС 88 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика ювенильного идиопатического артрита и тактика ведения больного»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| 1. | Выяснил жалобы, анамнез заболевания | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Status localis. Выявлен артрит | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Интерпретация данных лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Интерпретация данных иммунологического обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Интерпретация данных инструментального обследования – Рентгенограммы коленных суставов, ЭКГ | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Назначения плана лечения | 1,0 | 0,5 | |
| Итого баллов |
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Диагностика ювенильного идиопатического артрита и тактика ведения больного»
| № | Критерии оценки шагов | |
| Выяснил жалобы, анамнез заболевания | Болезненность, припухлость, утренняя скованность коленных суставов, повышение температуры тела. Активность суставного синдрома более 3-х месяцев, в ОАК повышение уровня СОЭ | |
| Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | Суставной синдром, гипертермический, интоксикационный синдром | |
| 3 | Status localis. Выявлен артрит | 5 признаков воспаления коленного сустава, периартикулярная гипотрофия мыщц |
| 4 | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | На основании жалоб: наличие утренней скованности до обеда, симметричный артрит коленных суставов более 3 месяцев, повышение температуры тела; данных анамнеза заболевания: боли в коленных суставах появились после перенесенной ОРВИ; данных анамнеза жизни: отягощена наследственность у бабушки болят суставы; локальный статус - местная гиперемия, припухлость коленных суставов, горячие на ощупь, болезненность при ходьбе, умеренная гипотрофия мышц голеней; отсутствие патологии со стороны внутренних органов можно поставить предварительный диагноз: Ювенильный идиопатический артрит, суставной вариант, быстропрогрессирующее течение, ФС 1 |
| 5 | Назначение плана обследования | ОАК, ОАМ, б\х анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, калий, кальций, натрий, фосфор, глюкоза), С-реактивный белок, данных иммунологического анализа (ревмофактор, ANA), реакции Райта и Хедельсона, ЭКГ, РГ коленных суставов. |
| 6 | Интерпретация данных лабораторного обследования | ОАК: анемия 1 степени, ускорение СОЭ (35 мм/час) ОАМ: в пределах нормы Б/х.анализ крови: повышен СРБ Реакции Райта и Хедельсона – отрицательные |
| 7 | Интерпретация данных иммунологического обследования | Ювенильный идиопатический фактор 1:128 в диагностическом титре, ANA – отрицательный |
| 8 | Интерпретация рентгенограммы коленных суставов, ЭКГ | Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные эрозии в эпифизах больщеберцовых костей – изменения соответствуют 2 –стадии ЭКГ: патологии нет |
| 9 | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | На основании жалоб: наличие утренней скованности до обеда, симметричный артрит коленных суставов более 3 месяцев; локальный статус - местная гиперемия, припухлость коленных суставов, горячие на ощупь, болезненность при ходьбе, умеренная гипотрофия мышц голеней; отсутствие патологии со стороны внутренних органов; в ОАК: анемия 1 степени, ускорение СОЭ, в б/х анализе крови: повышен СРБ+++, ювенильный идиопатический фактор - 1:128 в диагностическом титре, ANA – отрицательный, реакции Райта и Хедельсона – отрицательные, на рентгенограмме коленных суставов: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные эрозии в эпифизах больщеберцовых костей (рентген картина эрозивного артрита с четко выраженной этапностью, которая соответствует 2-стадии) можно поставить заключительный диагноз: Ювенильный идиопатический артрит, суставной вариант, активность 2ст., серонегативный, быстропрогрессирующее течение, R 2 ст., ФС 1 |
| 10 | Назначения плана лечения | План лечения: госпитализация ввиду активности заболевания и подбора базисной терапии. Диета с ограничением жирной пищи Цитостатик – метотрексат (базисный препарат) Преднизолон – 0,5-1 мг/кг/сут – ввиду высокой 2 ст.активности Селективный НПВП Фолиевая кислота Лечебная гимнастика, массаж нижних конечностей Электрофорез с димексид+гидрокортизоном на коленные суставы |
Оснащение:
1. Листок с клинической задачей
2. Анализы: ОАК, ОАМ, б/х анализы, результаты иммунологический анализ (ревмофактор, ANA), реакции Райта и Хедельсона, результаты ЭКГ, рентгенограмма коленных суставов.
Составитель: Нургалиева Ж.Ж., доцент кафедры детских болезней
Рецензент:
Обсужден и утвержден на заседании кафедры (**** 2016, протокол №)