Клиническая классификация менингококковой инфекции

В.А. МАТВЕЕВ, Г.Я. ХУЛУП

Эпидемиология, клиника, диагностика, лече­ние и профилактика менингококковой ин­фекции у детей. Возможности УЗ-исследова­ний при выявлении контингента, особо уг­ро-жаемого по развитию молниеносной ме­нин-гококкемии

Учебно-методическое пособие

Минск, БелМАПО

УДК 616.9: 579.845] – 053.2-036-07-08-084 (075.9)

ББК 55. 1 я 73

М 33

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С. Белорусской медицинской академии последипломного образования,протокол №1 от 10.01.07

Авторы:

Матвеев Владимир Аркадьевич - заведующий кафедрой инфекционных болезней БелМАПО, д.м.н. профессор

Хулуп Геннадий Яковлевич – Ректор БелМАПО, д.м.н., профессор

Рецензенты:

Заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, Главный инфекционист МЗ РБ, д.м.н., профессор И.А.Карпов

Заведующий кафедрой инфекционных болезней ВГМУ, Председатель научного общества инфекционистов РБ, д.м.н., профессор В.М.Семенов

М33

Матвеев В.А., Хулуп Г.Я.

Эпидемиология, клиника, диагностика, лече­ние и профилактика менингококковой ин­фекции у детей. Возможности УЗ-исследова­ний при выявлении контингента, особо уг­рожаемого по развитию молниеносной ме­нингококкемии / Минск: БелМАПО, 2007- 48 с.

В учебно-методическом пособии представлены современные данные об эпидемиологии, клинике, лечении и профилактике одного из самых значимых в настоящее время инфекционных заболеваний у детей – менингококковой инфекции. Важнейшие аспекты указанной патологии рассмотрены через призму большого личного опыта авторов, четко сформулирована их позиция по ряду спорных вопросов, детально описаны методы лечения особо грозных осложнений заболевания - инфекционно-токсического шока и отека головного мозга. Представлено обоснование новых подходов по снижению летальности от менингококковой инфекции путем выбора контингента особого риска путем УЗИ скрининга детей первого года жизни и дальнейшей направленной профилактики.

Учебно-методическое пособие предназначено для инфекционистов, реаниматологов, педиатров, врачей отделений функциональной диагностики.

УДК 616.9: 579.845] – 053.2-036-07-08-084 (075.9)

ББК 55. 1 я 73

Исторические сведения

Менингококковая инфекция (МИ) не является новым заболеванием. Отдельные случаи наблюдались еще врачами древности, начиная с Гиппократа, но полную клиническую картину так называемой «пятнистой лихорадки» впервые описал Vieusseux G. в 1805 г. В России заболевание было впервые зарегистрировано в 1863 году. Придя с Запада, болезнь в начале охватила Калужскую губернию, а уже в 1886 году - Москву.

Возбудитель инфекции был впервые выделен от больных в конце XIX столетия A.Weichselbaum и назван Diplococcus intracellularis meningitis – в названии подчеркивалось типичное место обнаружения: внутри полиморфноядерных лейкоцитов спинномозговой жидкости (СМЖ).

Этиология

Современное название возбудителя МИ - Neisseria meningitidis (менингококк Вексельбаума).

Это Грамм /-/ диплококк. Первичная классификация возбудителя, предлагавшая разделение на 4 типа - I-IV, в настоящее время заменена на буквенную с выделением 13 серогрупп менингококка, наибольшее значение из которых имеют 9: A, B, C, D, 29E, X, Y, Z, W135. Разделение на группы осуществляют на основании антигенной структуры капсульного полисахарида возбудителя. В современной классификации указываются и другие антигенные параметры, в частности, серотип - по белку PorB (Р1), серосубтип – по белку PorA (P2), иммунотип – по ЛПС. Полная формула возбудителя, таким образом, записывается, например, в следующем виде: B: P1.15; P2.7,16; LPS 3,7.Пока известно 20 серотипов, 10 субтипов и 13 иммунотипов менингококка.

Целям эпидемиологических расследований служит другая классификация, основанная на электрофоретическом разделении антигенов возбудителя. На ее основе выделяют субгруппы для менингококков группы А и электорофоретические типы (ЕТ) для всех остальных.

В настоящее время абсолютно превалирующей в мире является серогруппа В, что в целом обычно для межэпидемического периода. Так, в Минске в последние годы выделенные менингококки распределились следующим образом: В – 61,2%, А- 10,2%, С -10,2%, Н/Т -18,4%; в Брестской области: В - 46,5%, А -10,9%, С -10,7%, Н/Т – 24,5%, W135 -2,4%, 29E – 3%, Y – 1,8%, X – 0,3%. Преобладание менингококков группы В наблюдается в индустриально развитых странах уже примерно в течение 30 лет. Большинство штаммов принадлежит к небольшому числу клональных комплексов: ЕТ-5, ЕТ-37, lineage III (ЕТ-24 и ЕТ-25) и cluster A4. При возникновении эпидемий всегда преобладают менингококки серогруппы А.

Несмотря на то, что представители каждой серогруппы могут вызвать любую форму и тяжесть инфекционного процесса, в зависимости от групповой принадлежности менингококка имеются некоторые особенности течения заболевания. Так, серогруппа А вызывает менингиты с либо без менингококкемии и прочие варианты инфекции. С серогруппами В и С обычно связано развитие менингококкемии с менингитом или без него. Кроме того, обе серогруппы ответственны за большинство случаев менингококкового перикардита и миокардита. Серогруппа W наиболее часто ассоциируется с менингококкемией, в том числе фульминантной и тяжелыми осложнениями. С серогруппой Y связано большинство случаев менингококковой пневмонии, тогда как менингиты и менингококкемия встречаются реже. При генерализованной МИ, вызванной возбудителями серогруппы В, летальность в 3-5 раз выше, чем при инфекциях, обусловленных возбудителями А, С или Y.

Отдельные штаммы, особенно многочисленные в группах В и С, также могут отличаться друг от друга по патогенности и даже по преимущественно поражаемому контингенту населения. Так, в 90-х годах прошлого столетия в Канаде, США, Австралии и ряде Европейских стран, например в Чехии, наблюдался подъем заболевания у лиц в возрасте 15-19 лет, вызванного фенотипами серогруппы С: С:2а: Р1.5,2, С: 2а:Р.1.2 и С: 2а: Р1.5. При этом МИ протекала особо тяжело и сопровождалась высокой летальностью.

Наряду с менингококками, которые могут быть отнесены к определенным серогруппам, существуют возбудители, имеющие нестандартный полисахарид - так называемые нетипируемые и полиагглютинабельные. Последние реагируют с антисыворотками против сразу нескольких групповых полисахаридов. Все указанные менингококки также могут быть причиной тяжелых, в том числе смертельных заболеваний.

Эпидемиология

Источником инфекции является пациент слюбой формой МИ, в т.ч. субклинической, т.е. носитель. Число последних чрезвычайно велико - в любой момент менингококк может быть обнаружен в носоглотке примерно у 10% всей популяции. Уровень носительства зависит от возраста. У детей до 4 лет он обычно не превышает 3%, в возрасте 15-24 лет - достигает 24-37%, у лиц старшего возраста - меньше 10%. Абсолютное большинство носителей являются вполне безопасными, поскольку являются резервуаром низкопатогенных вариантов возбудителя, не способных к дальнейшей инвазии и развитию генерализованных форм. Уровень носительства высокопатогенных менингококков гораздо ниже, однако он существенно повышается в окружении больных генерализованными формам МИ. Так, в подобных очагах в закрытых детских коллективах уровень носительства высоковирулетных штаммов может достигать 35%-43%.

Менингококк крайне неустойчив во внешней среде, поэтому для заражения нужен близкий контакт. В связи с этим чаще всего менингококка ребенку приносят близкие родственники, в том числе мать. Поскольку наиболее интенсивное носительство менингококка приходится на молодой возраст, это, как правило, недавно родившие женщины, имеющие единственного ребенка, что еще больше усугубляет трагизм ситуации.

Механизм передачи практически только воздушно-капельный. Восприимчивость к инфекции, учитывая огромное число носителей в популяции, достаточно велика. В то же время носители – это практически здоровые люди. Таким образом, проблема МИ состоит не в числе инфицированных, а в тяжести течения и высокой летальности среди индивидов с генерализованными формами процесса, особенно менингококкемией.

Число лиц с назофарингитом в сотни раз меньше, чем носителей, а на 100 больных с менингококковым назофарингитом в среднем приходится всего 1 больной генерализованной МИ.

Больше всего МИ регистрируется в так называемом менингитном поясе Африки - субэкваториальный район между Сахарой с севера и экваториальным лесом с юга. Страны: Гана, Мали, Нигер, Чад, Верхняя Вольта, Судан, Нигерия. Уровень заболеваемости там достигает в разные годы 52,5-536,6 на 100000 населения. Однако нет страны свободной от МИ. Так, в РБ ежегодно регистрируется около 300 только генерализованных форм, в том числе в 2004 и 2005 гг - 253 и 258 соответственно. Подавляющее число заболевших составляют дети до 14 лет – около 70%, причем до 2-х лет – 40-50%. Таким образом, именно дети первых 2-х лет жизни являются наиболее угрожаемым контингентом по заболеванию генерализованными формами МИ.

Летальность зависит от возраста и формы МИ и составляет в среднем 2,4 на 1 млн. лиц мужского пола и 1,8 на 1 млн лиц женского пола. При генерализованных формах заболевания летальность колеблется от 3% до 20% - в большинстве развитых стран мира около 8-10%.

В РБ уровень летальности от различных форм генерализованной МИ составляет в зависимости от региона от 7,2% до 18,8%, т.е. в среднем те же 9-10%. Ни одной стране мира до настоящего времени радикально снизить данный показатель на сколько-нибудь продолжительный период не удалось. Так в Австралии при достаточной длительности наблюдения он составляет 8,6%, в США 10-13%, в странах Скандинавии – 8,6%, в Англии при смешанной форме МИ - 11%, при менингококкемии без менингита – даже 19%. Такая устойчивость показателя летальности заставляет предположить, что в основе его лежат серьезные объективные закономерности.

Существует несколько возрастных пиков подъема летальности. Наиболее угрожаемы дети первых 2-х лет жизни: в РБ на их долю приходится 70-80% всех умерших. Таким образом, снижение числа умерших от МИ – это, в первую очередь, защита детей первых 2-х лет жизни. Вторая по значимости группа риска - подростки 15-19 лет.

Наиболее опасной формой МИ является молниеносная менингококкемия. Течение заболевание имеет настолько катастрофический характер, что с самого начала терапия нередко является бесперспективной, летальность составляет более 80%, а по мнению ряда исследователей даже близка к 100%. В связи с этим, при оценке качества оказания помощи больным МИ на определенной территории пациентов с этим вариантом заболевания из анализа, с нашей точки зрения, следует исключать.

Клиническая классификация менингококковой инфекции

Наиболее используемая в настоящее время клиническая классификация МИ представлена в табл.1.

Таблица 1

Клиническая классификация менингококковой инфекции.

Формы	Клинические варианты
Локализованные	Носительство менингококка
Менингококковый назофарингит
Генерализованные	Менингококковый менингит
Менингококкемия - типичная; - молниеносная; - хроническая;
Смешанная форма*
Менингоэнцефалит
Редкие формы	Менингококковый эндокардит
Менингокковый артрит (полиартрит)
Менингококковая пневмония
Менингококковый иридоциклит
Прочие

Примечание:

* - к смешанной форме относят только вариант с одновременным наличием менингита и менингококкемии

При характеристике заболевания нередко также используют термины инвазивная и неинвазивная МИ. К первой относят все варианты, при которых менингококк преодолевает барьер слизистой верхних дыхательных путей и проникает в кровоток. К неинвазивным формам МИ относят носительство менингококка и менингококковый назофарингит.