Краткие сведения по анатомии и гистологии кожи

В зависимости от характера гистологического строе­ния и функции кожные покровы принято разделять на три отдела: 1) надкожица, или эпидермис; 2) собственно кожа; 3) подкожная клетчатка.

1. Надкожица (epidermis) является самым поверх­ностным отделом кожи и состоит из следующих слоев различных по своему составу клеток.

Б а з а л ь н ы й слой, или основной, зароды­шевый слой (stratum basale, stratum germinativum), образован одним рядом призматических клеток, имею­щих крупные, богатые хроматином ядра. Над ядрами располагаются зерна пигмента — меланина, за счет которого обусловлена более или менее темная окраска кожи здорового человека. Скопление меланина на огра­ниченных участках образует пигментные пятна. Меланин продуцируется только в клетках базального слоя, но при образовании пигментных пятен он обнаруживается так­же в клетках расположенного выше шиповидного слоя. У лиц темной расы пигмент находится в клетках шиповидного слоя постоянно.

Шиповидный слой (stratum spinosum) состоит из 5—15 рядов клеток неправильной многоугольной фор­мы, соединенных между собой шипооб разным и тонкими протонлазматичсскими мостиками.

Зернистый, или кератогиалиновый,слой(stratum granulosum) состоит из2—3, на ладонях и подошвах из 3—4 рядов клеток уплощенно ромбической формы, вытянутых своей длинной осью параллельно по­верхности кожи и содержащих в протоплазме зерна кератогиалина.

Стекловидный или б л е с т я щ и й, слой (stratum lucidum) имеет 1—2—3 ряда плоских, плохо контурированных безъядерных клеток, содержащих сильно преломляющее свет маслоподобное вещество бел­ковой природы — элеидин. Хорошо различается только па участках кожи с толстым эпителиальным покровом (ладони, подошвы).

Роговой слой (stratum corneum) образован оро­говевшими и отторгающимися на поверхности клетками, лишенными ядер и содержащими так называемый фи-бриллярный белок — кератин. Роговой слой наиболее сильно выражен на ладонях и подошвах, значительно тоньше он на сгибательных поверхностях конечностей, боковых поверхностях туловища и животе и особенно тонкий на лице.

Толщина отдельных слоев эпидермального отдела кожи (надкожицы) на отдельных участках тела различ­ная.

2. Собственно кожа (derma, cutis, corium) являет­ся средним слоем кожи, снаружи отделена от эпидер­миса основной мембраной (membrana basilaris), вглубь без резкой границы переходит в подкожную клетчатку, состоит из плотной соединительной ткани, в которой рас­полагаются сосуды, мышцы, нервы, нервные окончания, волосы, сальные железы. Соединительная ткань дермы имеет коллагеновые, эластические и аргирофильные во­локна: среди них обнаруживается небольшое количество клеток - фибробласты, лимфоциты, гистиоциты, тучные, плазматические и пигментные клетки (меланофаги).

В дерме различают без четкой границы сосочковый слой (stratum papillare) и сетчатый слой (stratum reticulare), отличающиеся составом и располо­жением волокон. Сосочковый слой имеет более компакт­но расположенные волокна, образует выступы (кожные сосочки), обращенные к эпидермису; в них проходят капилляры, питающие эпидермис.

Подкожная клетчатка состоит из рыхлой сети коллагеновых и эластических волокон, в петлях которых рас­полагаются дольки жировой ткани - скопления крупных жировых клеток, кровеносные и лимфатические сосуды, специальные нервные аппараты и нервные стволы, по­товые железы, волосы.

Артериальные сосуды кожи образуют два основных сплетения: первое - на границе собственно кожи и подкожной клетчатки, второе - подсосочковое, от которого идут концевые артерии, заканчивающиеся капилляром, делающим петлю в сосочке.

Венозные сосуды кожи образуют подсосочко­вое и еще два сплетения на различной глубине дермы, а также одно сплетение на границе дермы с подкожной клетчаткой.

В коже имеется особая короткая система артерио-венозных анастомозов.

Лимфатические сосуды кожи начинаются слепыми капиллярами в сосочках. В подсосочковом слое имеется поверхностная сеть лимфатических сосудов, об­разующих ампуловидные расширения (лакуны). В нижней части дермы располагается вторая сеть лимфатических сосудов, в которых есть клапаны.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКЗАНТЕМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Высыпания на коже (эффлоресценции) возникают при инфекционных заболеваниях в результате очаювой реакции кожи на воздействие самого возбудителя или его токсических продуктов, а также вследствие нервно-рефлекторных влияний. Как правило, изменения носят воспалительный характер. Тяжесть и особенности про­цесса зависят от характера инфекции и фазы (перио­да) болезни. В одних случаях дело ограничивается лишь расширением сосудов и повышением их проницаемости, в других - глубокими нарушениями трофики, образова­нием воспалительных инфильтратов, гранулем, деструк­цией тех или иных отделов кожи. Нередко процесс имеет черты аллергической реакции,

Приводим краткую характеристику различных эле­ментов кожных сыпей, встречающихся при инфекцион­ных заболеваниях.

Розеола (roseola) — пятнышко бледно-розового, крас­ного, пурпурно-красного пли пурпурного цвета размером от 1 до 5 мм. Форма ее округлая или неправильная; края четкие пли размытые; над уровнем кожи розеола не выступает. Образуется в результате расширения со­судов, главным o6paзом сосочкового слоя кожи. При растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь.

Розеолезная сыпь наблюдается при сыпном и брюш­ном тифах, паратифах А и В (в начальный период обра­зования экзантемы) и при других заболеваниях.

Множественные розеолы размером около одного мил­лиметра обычно описываются как точечная сыпь, например, при потнице у новорожденных, краснухе, скарлатине.

Пятно (macula) имеет такую же окраску, как и ро­зеола, размер от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно, как и розеола, возникает вследствие расширения сосудов сосочкового слоя кожи и исчезает при давлении на кожу; послепрекращения давления возникает в том же виде снова.

Множественные пятна размером от 5 до 10 мм опи­сываются как мелкопятнистая сыпь (например, при краснухе).

Пятна размером 10—20 мм образуют крупнопятнистую сыпь (при кори, скарлатине).

Эритема (erythema) — обширные участки гиперемированой кожи красного, пурпурно-красного или пурпур­ного цвета. Возникает в результате расширения сосудов сосочков кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Образуется чаще всего путем слияния крупнопятнистых элементов сыпи (например, на лице - при кори, в обла­сти крупных суставов при) или возникает с самого начала появления сы­пи (на щеках, в области подмышечных впадин, в паховых областях - при скарлатине).

Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.

Геморрагия (hemorrhagia) - кровоизлияниев кожу per diapedesin или в результате деструкции кожных сосу­дов. Геморрагии имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Изменение цвета хорошо заметно при более крупных геморрагиях. Оно обусловлено количеством вышедших за пределы сосудов эритроцитов, образованием гемосидерина при их распаде и превращением оксигемоглобина в метгемоглобин и гематин, биливердин и билирубин.

Точечные кровоизлияния называются петехиями (petechia). Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура(purpura hemorrhagica). Кровоизлияния неправильной формы размером больше 5 мм носят название экхимозы (ecchymoses).

Петехии наблюдаются при сыпном тифе, а более крупные кровоизлияния типа пурпуры н экхимозы - при геморрагических лихорадках, эпидемическом церебро-спинальном менингите, менингококковой инфекции, болезни Васильева - Вейля и других заболеваниях,

Кровоизлияния могут наслаиваться на другие эле­менты сыпей. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т. д. (вторичные пе-техии). Как правило, это наблюдается при тяжелых фор­мах заболевания. Например, геморрагическое превраще­ние сыпи при натуральной и ветряной оспе происходит только при очень тяжелом течении болезни (геморра­гические формы).

Папула (papula) - элемент, возникающий в резуль­тате расширения сосудов и образования клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы или вследствие раз­растания эпидермиса. В зависимости от того, где раз­вивается процесс, различают дермальные и эпидермо-дермальные папулы. Если процесс локализуется вокруг воронки волосяного фолликула, то образуются так назы­ваемые фолликулярные папулы, которые отличаются сво­им остроконечным видом. Другие папулы также возвы­шаются над уровнем кожи, что обычно хорошо опреде­ляется на ощупь, и имеют плоскую или куполообразную поверхность. Размер — от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

Нередко при обычном клиническом исследовании больного очень трудно или даже совершенно невозмож­но отличить розеолы и пятна от папул, так как на глаз и на ощупь нельзя определить, образовался в коже клеточный инфильтрат или дело ограничивается лишь пе­реполнением кровью кожных сосудов. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть розеолы и папулы или пятна и папулы, если папулезный инфильтрат развивается медленно через начальную стадию расширения кожных сосудов. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную (макуло-папулезную). Тем самым одновремменно указывается и величина папул: розеоло-папулы размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.

Хорошим примером смешанной розеолезно-папулезной сыпи может служить сыпь при брюшном тифе, паратифах А и В. Пятнисто-папулезная сыпь встречается при кори, аллергии.

Бугорок (tuberculum) — бесполостной элемент, воз­никающий в результате образования в глубоких слоях дермы гранулемы воспалительного характера. Клиниче­ски сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо опре­деляется плотноватый инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки в отличие от папул при обратном развитии подв­ергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или рубцовую атрофию кожи. Развитие бугорков наблюдается при некоторых глубоких микозах, кожном лейшманиозе и других заболеваниях.

Узел (nodus) представляет собой ограниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, образующееся в следствие развития клеточного инфильтрата в подкож­ной клетчатке и собственно дерме. Часто выстоит над уровнем кожи, имеет размер до 6—8—10 см н больше (см. описание сыпи при узловатой эритеме).

Волдырь (urtica) возникает в результате острого ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Быстро по­является и также быстро исчезает, обычно не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 10—15—20 см и больше. Цвет бледно-розовый или светло-красный, когда имеет место расширение кровеносных сосудов. При резком давлении сосудов отечной жидкостью волдыри могут быть белыми. Часто они сопровождаются зудом.

Образование волдырей типично для аллергических кожных реакций, например для сывороточной болезни.

Пузырек (vcsicula)—полостной элемент, развивающейся в толще эпидермиса, непосредственно под роговым слоем, в середине или на границе с дермой. Величина - от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия, ограни­ченная размерами пузырька с мокнущей поверхностью розо­вого или красного цвета. Пузырьки не оставляют после себя следов на коже.

В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу (pustula) Иногда пустулы образуются первично на неиз­мененной коже. При формировании пустул в воспалитель­ный процесс могут вовлекаться верхние слои собственно дермы, и тогда после выздоровления на месте пустул остаются мелкие рубчики.

Группа пузырьков, располагающихся на остро вос­паленной коже, называется герпесом (herpes).

Пузырьки образуются при натуральной и ветряной оспе и при дальнейшем развитии дают пустулы.

Пузырь (bulla) — аналогичное пузырьку образова­ние, но размерами больше 5 мм до 10- 15 и больше мм. Пузыри наблюдаются при полиморфной экссудативной эритеме.

Чешуйка (squama) образуется па месте исчезнувшей сыпи в результате отторжения роговых пластинок эпи­дермиса или десквамации, которая в норме происходит незаметно. В зависимости от величины чешуек разли­чают:

1) отрубевидное шелушение, когда кожа покры­вается мелчайшими чешуйками и становится как бы при­пудренной мукой;

2) пластинчатое шелушение, если раз­мер чешуек от 1 до 5 мм;

3) листовидное шелушение, когда величина чешуек больше 5 мм.

Цвет чешуек бледно-серый или бледно-желтый,

Отрубевидное шелушение типично для коревой, а пла­стинчатое и листовидное - для скарлатинозной сыпи (на ладонях и подошвах скарлатинозных больных—листо­видное шелушение, в других местах—пластинчатое).

Пигментация (pigmentatio) возникает на месте исчез­нувших первичных эффлоресценций—папул, пустул, бу­горков н других—вследствие повышенного образования кожного пигмента или в результате распада гемоглоби­на эритроцитов, попавших в кожу через порозную стен­ку сосудов. Пигментные пятна, как правило, имеют бу­рый цвет.

Корка (crusta) - ссохшийся экссудат пузырьков, пу­стул, отделяемого язв. В зависимости от состава экссу­дата корки могут быть серозные (полупрозрачные или

серого цвета), гнойные (желтого или оранжево-желтого цпета) и кровянистые (темно-красные, бурые). Корки об­разуются при герпесе, экссудативной полиморфной эритеме, на месте пустул при ветряной и натуральной оспе.

Язва (ulcus) - дефект ткани кожи, который может распространяться в глубь подлежащих органов. Заживает всегда с образованием рубцов.

Рубец (cicatrix) - разрастание грубоволокнистой соединительной ткани на месте дефектов кожи. Мелкие рубцы образуются после заживления пустул при нату­ральной оспе.

Все высыпания, встречающиеся у инфекционных боль­ных, нередко разделяют на первичные и вторичные. Пер­вичными называют такие элементы, которые возникают на неизмененной коже. Вторичные элементы образуются из первичных при дальнейшем их развитии.

К первичным элементам относятся: розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узел, волдырь, пу­зырек, пузырь; ко вторичным - чешуйка, пигментация, корка, язва, рубец.

Однако деление это очень условно. Можно привести ряд примеров, когда «первичные» элементы выступают как «вторичные» и наоборот. Так, эритема часто разви­вается из пятен в результате их периферического роста и слияния, петехии образуются на розеолах, пигментация и шелушение наблюдаются на неизмененной до того коже и т. д. Вторичные элементы следует рассматривать скорее как последствия или исходы высыпаний.

ПРАВИЛА ОПИСАНИЯ СЫПЕЙ

При описании экзантемы в истории болезни необхо­димо точно указывать время и последовательность появления, локализацию, количество, размер, форму и окраску элементов сыпи, а также отмечать другие осо­бенности - выстояиие над уровнем кожи, наклонность к слиянию, образование геморрагий и т. п.

Локализация сыпи. Указываются части тела, где имеется сыпь - голова, шея. туловище, руки. ноги или определенные кожные зоны, например живот, область эпигастрия - при брюшном тифе; лицо, кисти рук - при натуральной оспе. При обильном высыпании обязательно отмечаются места преимущественного распространения сыпи, например, боковые поверхности туловища и сгибательные поверхности рук - при сыпном тифе; область подмышечных впадин, локтевые сгибы, нижняя часть живота и паховые зоны - при скарлатине.

Количество сыпи. В практическом отношении выгодно различать три степени количества сыпи:

1) единичные элементы - при описании точно указы­вается их число;

2) сыпь необильная - быстро сосчитывается при ос­мотре;

4) сыпь обильная - множественная, не сосчитывается.

Размер элементов сыпи. Указывается в линейных единицах по наиболее развитым и преобладающим по своему количеству элементам или, еще лучше, отмечает­ся точно величина самых мелких и самых крупных эле­ментов сыпи. Недопустимо описание размеров сыпи путем сравнения с различными монетами, зернами, всевоз­можными фруктами, овощами и другими предметами.

Форма и края элементов сыпи. Форма может быть круглая, овальная, звездообразная, неправильная, края - четкие, нечеткие (размытые).

Цвет сыпи. Для описания цвета сыпи применяется чрезвычайно пестрая терминология. Это вносит большую путаницу в трактовку одних и тех же изменений в коже. В целях устранения этого недостатка целесообразно при­менять научно обоснованные номенклатуры цветов, раз­работанные Е. Б. Рабкиным (1956) и Г. Г. Автандиловым (1964).

Согласно их предложениям, выделяется 107 хроматических и ахроматических цветов и оттенков. На практике при описании различных экзантем исполь­зуются в основном три насыщенных спектральных цвета (красный, оранжевый, желтый), один смешанный (пур­пурный) и три промежуточных (красно-оранжевый, оран­жево-желтый и пурпурно-красный). Значительно реже, главным образом для описания геморрагий, возникает необходимость применения названий других цветов - синего, фиолетового и фиолетово-пурпурного.

Каждый нз перечисленных цветов имеет три светлых оттенка (очень бледный, бледный и светлый) и три тем­ных (темноватый, темный и черноватый). Так, например, шкала красного цвета со всеми оттенками выглядит сле­дующим образом:

а) очень бледно-красный (бледно-розовый);

б) бледно-красный (розовый);

р.) светло-красный;

г) красный;

д1 темновато-красный;

е) темно-красный:

ж) черновато-красный.

Используя номенклатуру цветов, предложенную Г.Г. Автандиловым можно достаточно точно описать любую окраску кожных высыпаний. В практической работе выгодно было бы применять специальную цветовую линейку с эталонами цветов, с которыми можно сравнивать окраску сыпей. Однако, к сожалению, такой линейки пока еще не создано. Предложенная Г. Г, Автандиловым линейка не удовлетворяет клиницистов, так как не имеет полного набора оттенков каждого цвета, поэтому с ее помощью нельзя точно определить характер окраски кожных покровов.

Кроме перечисленных основных признаков, при опи­сании экзантемы отмечается выстояние элементов сыпи над уровнем кожи, их наклонность к слиянию, полное или частичное исчезновение при растягивании кожи, об­разование петехий или пигментации, а также вид кожи, свободной от сыпи.

В качество примера приводим описание сыпи в истории бо­лезни больного сыпным тифом.

"На коже туловища и верхних конечностей имеется обильная розеолезная сыпь, единичные первичные и вторичные петехии. Эле­менты сыпи располагаются преимущественно на боковых поверхно­стях туловища и сгибательных поверхностях рук. Розеолы имеют размер от 2 до 3—5 мм. Окраска одних - бледно-розовая, других - красная, форма неправильная, края нечеткие. Слева на груди видны четыре вторичные и две первичные петехии".