Лихорадки при инфекционных заболеваниях у детей
Лихорадка – повышение температуры тела выше нормальных цифр вследствие наличия в организме системного либо локального воспалительного процесса. Этим лихорадка отличается от гипертермии, которая представляет собой повышение температуры тела вследствие избыточного поступления тепла в организм извне (как при тепловом ударе) либо недостаточного его отведения из организма вследствие нарушения механизмов терморегуляции.
Лихорадка – один из опорных и наиболее распространённых признаков инфекционных заболеваний вообще. Механизм её формирования универсален при всех инфекционных болезнях, неспецифичен и заключается в гиперпродукции провоспалительных цитокинов (прежде всего – ФНОα, ИЛ 1b, ИЛ 2, ИЛ 6, ИЛ 8, интерферон γ) макрофагами, клетками-производными макрофагов, Т-лимфоцитами, а также нейтрофилами в процессе фагоцитоза ими патогенных микроорганизмов, а также клеток организма, подвергшихся некрозу и апоптозу, и их осколков. Попав в системный кровоток, провоспалительные цитокины достигают центра терморегуляции, располагающегося в гипоталамусе, и сдвигают точку температурного баланса организма вверх по сравнению с нормой. По командам, подаваемым центром терморегуляции, происходит ряд реакций организма, ограничивающих теплоотдачу: происходит спазм капилляров, проходящих через кожу (кожа при этом бледнеет, а её температура понижается, уменьшая отдачу тепла путём излучения), сокращается потоотделение (снижается отдача тепла испарением), сокращаются мышцы волосяных луковиц (атавистичная реакция, призванная взъерошить несуществующий мех человека, снизив потерю тепла путём излучения и конвекции). При этом появляется феномен «гусиной кожи». Одновременно активируются холодовые рецепторы кожи, которые посылают сигналы в центр терморегуляции гипоталамуса, а тот переадресует их в кору головного мозга; эти сигналы воспринимаются человеком как чувство холода, а рефлекторная мышечная дрожь, которая развивается при этом («озноб»), призвана увеличить теплопродукцию за счёт потерь тепла при усиленной работе мышц. Также активируется химическая теплопродукция в печени, лёгких, жировой ткани, головном мозгу за счёт распада с выделением тепла таких энергоёмких соединений, как нейтральные жиры и гликоген.
Удержание температуры начинается по достижении новой установочной точки и может быть кратким (часы, дни) или длительным (недели). При этом теплопродукция и теплоотдача уравновешивают друг друга, и дальнейшего повышения температуры не происходит. Терморегуляция происходит по механизмам, аналогичным нормальным: кожные сосуды расширяются, уходит бледность, кожа становится горячей на ощупь, дрожь и озноб исчезают. Человек при этом испытывает чувство жара. Суточные колебания температуры сохраняются, однако их амплитуда, как правило, превышает нормальную.
Падение температуры может быть постепенным или резким. Стадия снижения температуры начинается после прекращения избыточного образования провоспалительных цитокинов под действием внутренних (естественных) или экзогенных (лекарственных) факторов. После прекращения действия цитокинов на центр терморегуляции установочная точка опускается на нормальный уровень, и температура начинает восприниматься гипоталамусом как повышенная. Это приводит к расширению кожных сосудов, и избыточное тепло отводится из организма. Имеет место обильное потоотделение, усиливаются диурез и перспирация. Теплоотдача на данной стадии резко превышает теплопродукцию.
Лихорадка играет важную роль в развёртывании защитных реакций макроорганизма, направленных на эрадикацию возбудителей заболевания:
– температура тела повышается выше оптимальной (≈37°С) для большинства патогенных микроорганизмов, что приводит к их угнетению;
– активируются защитные механизмы: увеличивается уровень лизоцима, пропердина, комплемента, фибронектина, Р-лизинов и других факторов неспецифической резистентности. Происходит активация РЭС и фагоцитоза. Усиливаются окислительные процессы, активируется функция газотранспортных систем, стимулируется выделительная функция почек. Активируются также специфические механизмы гуморального и клеточного иммунитета: возрастают антителогенез, пролиферация и активность клеток Т-системы.
Вместе с тем, лихорадка оказывает и патогенное воздействие на организм:
– вследствие усиления окислительных процессов снижается резистентность организма к гипоксии, связанной с сердечно-легочной недостаточностью, кровопотерей и т.п.;
– ограничиваются резервные возможности системы терморегуляции организма, что снижает её реакцию на дополнительные воздействия;
– длительная и высокая лихорадка может приводить к истощению энергетических ресурсов организма и, в конечном итоге, с снижению эффективности его защитных реакций; параллельно происходит снижение массы тела – не только из-за распада мышечной и жировой ткани, что необходимо для мобилизации дополнительной энергии, необходимой для длительно повышенной теплопродукции, но и из-за опосредованного воздействия лихорадки на другие органы и системы (например, лихорадка приводит к снижению аппетита, нарушению переваривания и всасывания питательных веществ в ЖКТ).
Можно сделать вывод, что в краткосрочной перспективе лихорадка оказывает благотворное влияние на ход выздоровления, но в долгосрочной перспективе она является одним из факторов, приводящих к истощению компенсаторных ресурсов организма, что усугубляет течение заболевания.
Лихорадка является основным симптомом общеинтоксикационного синдрома, по высоте лихорадки судят о выраженности общей интоксикации.
Существуют немногочисленные инфекционные заболевания, при которых лихорадка отсутствует. Это, например, холера (возбудитель которой локализуется в просвете кишечника, не проникая в организм и воздействуя на него только посредством энтеротоксина со специфическими свойствами), ботулизм (при котором весь симптомокомплекс заболевания связан с системным действием ботулотоксина, а возбудитель в организме, как правило, не присутствует), вирусные гепатиты (при которых интоксикация проявляется в первую очередь энцефалопатией, а лихорадка может отмечаться лишь на ранних этапах заболевания, в преджелтушном периоде) и т.п. Тем не менее, количество таких заболеваний настолько незначительно, что лихорадка вполне может считаться отличительным признаком инфекционной патологии и использоваться для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных болезней, имеющих сходные клинические проявления (как, например, проявления острого инфекционного энтероколита напоминают неспецифический язвенный колит).
Типы температурных кривых
По степени повышения.температуры тела различают субфебрильную (не выше 38°С), умеренную (38–39°С), высокую (39–41°С) и чрезмерную, или гиперпиретическую (свыше 41°С) лихорадку. Лихорадка обычно подчиняется суточному ритму колебаний, когда более высокая температура отмечается в вечернее время, а более низкая – в утренние часы.
По продолжительности различают лихорадки: мимолетную, или транзиторную (длительностью до нескольких часов), острую (до 15 дней), подострую (15–45 дней) и хроническую (свыше 45 дней).
По скорости нормализации различают критическое и литическое снижение температуры. Медленное снижение температуры, которое происходит в течение нескольких дней, носит название литического, или лизиса. Быстрое, часто в течение нескольких часов, падение температуры тела от высоких значений до нормальных и даже субнормальных цифр называется критическим.
Извращенная лихорадка проявляется извращением обычного суточного ритма температуры, когда более высокая температура регистрируется в утренние часы, а более низкая – в вечерние (сепсис, ВИЧ-инфекция, туберкулёз).
Постоянная лихорадка, встречающаяся, например, при крупозной пневмонии и тифопаратифозных заболеваниях, отличается тем, что суточные колебания температуры при ней не превышают 1°С.
При ремиттирующей, или послабляющей, лихорадке суточные колебания температуры составляют 1–3°С, причем в моменты снижения температура не нормализуется, оставаясь повышенной.
Гектическая, или истощающая, лихорадка, наблюдающаяся, например, при сепсисе или крупозной пневмонии, характеризуется суточными колебаниями температуры, достигающими 4–5°С, причём в ходе снижения температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр, а затем вновь повышается до высоких или гиперпиретических значений. У некоторых пациентов такие температурные скачки («свечи») возникают несколько раз на протяжении суток, значительно ухудшая их состояние.
Неправильная лихорадка характеризуется отсутствием видимых закономерностей в суточных колебаниях температуры тела; при этом температурная кривая может в определённые моменты напоминать и постоянную, и ремиттирующую, и гектическую лихорадки, но ни один из данных паттернов не является стабильным, внезапно и хаотически изменяясь. Неправильная лихорадка регистрируется при тропической малярии, тяжёлой септицемии и т.п.
Возвратная, интермиттирующая или перемежающаяся лихорадка характеризуется правильным чередованием периодов повышения температуры тела и апирексии, что, как правило, связано с выраженной цикличностью развития возбудителя заболевания в человеческом организме. Типичными примерами интермиттирующей лихорадки являются лихорадка при малярии (лихорадочные пароксизмы, повторяющиеся каждые 48 или 72 часа) или при возвратном тифе (лихорадочный период, продолжающийся 2-6 суток и характеризующийся постепенным повышением температуры тела изо дня в день с итоговым её критическим снижением, затем – период полной апирексии, длящийся 4-8 суток и вновь сменяющийся очередным эпизодом лихорадки типичного вида).
Лихорадки неясного генеза у детей
Лихорадка неясного генеза – ситуация, при которой повышение температуры тела пациента является основным или единственным симптомом заболевания, а диагноз остаётся неясным после проведения рутинного, а в ряде случаев – и дополнительного обследования.
Критерии лихорадки неясного генеза:
– температура тела пациента 38°C и выше;
– длительность лихорадки три недели и более, либо эпизоды подъёма температуры тела в течение указанного срока; в педиатрии критерий длительности определяется как «не менее 8 дней»;
– неясность диагноза после проведения рутинного общеклинического обследования с использованием обычных методов.
В числе заболеваний, которые могут лежать в основе лихорадки неясного генеза, рассматриваются, в частности:
– бактериальные инфекции: местные (синусит, пневмония, остеомиелит, включая гематогенный остеомиелит, типичный для детей раннего возраста, пиелонефрит, абдоминальный абсцесс) и системные (сифилис, туберкулез, бруцеллез, сальмонеллёзная нетифоидная септицемия, лептоспироз, туляремия, брюшной тиф и паратифы А и Б, сыпной тиф, Лайм-боррелиоз);
– вирусные инфекции (вирусные гепатиты, ЦМВ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция, геморрагические лихорадки, генерализованная герпетическая инфекция, вызванная ВПГ 1-2 типов);
– грибковые инфекции (кандидозный сепсис, кокцидиоидомикоз, диссеминированный гистоплазмоз);
– протозойные инфекции (малярия, особенно в фазе инициальной лихорадки у неиммунных лиц, генерализованный амебиаз, висцеральный лейшманиоз, включая формы, поражающие преимущественно детей);
– микст-инфекции;
– онкологические заболевания, включая онкогематологические заболевания (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, нейробластома и т.п.);
– системные коллагенозы (острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит в виде синдрома Стилла или аллергосептического синдрома Фанкони, аутоиммунный тиреоидит, у детей в возрасте до 5 лет – синдром Кавасаки);
– побочный эффект некоторых лекарственных препаратов (например, рифампицина, пиразинамида, амикацина, офлоксацина, левофлоксацина).
Для диагностической расшифровки лихорадок неясного генеза необходимо тщательное и настойчивое клинико-лабораторное обследование на все вышеперечисленные заболевания, проводимое с использованием лучших лабораторных методик из доступных в имеющихся условиях. Таким образом, в данной ситуации используется диагностический поиск методом исключения.
В качестве шаблона обследования пациентов (в том числе – детского возраста) с лихорадкой неясного генеза можно предложить следующую схему:
– исследование крови на ВИЧ методом ИФА, а при обоснованном подозрении на то, что пациент находится в серонегативной фазе – методом качественной ПЦР или ИФА с использованием тест-системы 4 поколения;
– исследование крови на стерильность и гемокультуру (минимум по 3 раза, стараясь забирать кровь на высоте лихорадки; нужно по крайней мере один раз выполнить данные исследования до начала антибактериальной терапии);
– исследование крови на брюшной тиф и паратифы А и Б методом РПГА;
– исследование крови на сыпной тиф методом РСК;
– исследование крови на малярию методом микроскопии толстой капли;
– исследование крови на ЦМВ-инфекцию и инфекционный мононуклеоз методом ИФА с раздельным определением титров специфических IgM и IgG;
– исследование крови на ВПГ 1-2 типов методом ИФА с раздельным определением титров специфических IgM и IgG;
– рентгенография придаточных пазух носа (если не выполнялась ранее): синуситы, особенно у детей, могут не проявляться ничем, кроме лихорадки; консультация оториноларинголога;
– обследование пациента на внелёгочный туберкулёз (предполагается, что туберкулёз лёгких был исключён на этапе первичного обследования): консультация фтизиатра, постановка пробы Манту и/или квантиферонового теста in vitro, посев патологического отделяемого (при наличии такового) на МБТ, исследование патологического отделяемого на наличие МБТ методом ПЦР;
– обследование пациента на системные коллагенозы: консультация ревматолога, определение в крови пациента специфических маркеров системных коллагенозов – антител к циклическому цитруллинированному полипептиду (маркер ревматоидного артрита), антител к ядерной двуспиральной ДНК (маркер системной красной волчанки), антител к тиреоглобулину (маркер аутоиммунного тиреоидита) и т.д.; выполнение УЗИ щитовидной железы;
– обследование пациента на наличие онкологической патологии (тщательный онкоосмотр наружных локализаций, пальцевое исследование прямой кишки, маммография, сигмоскопия, ФГДС, КТ- или МРТ-исследование черепа, грудной клетки, брюшной полости, анализ крови на наличие онкомаркеров, таких, как α-фетопротеин, пункционная биопсия костного мозга (при подозрении на онкологическое заболевание крови), консультации онколога и гематолога.
– УЗИ сердца для исключения септического эндокардита, при необходимости – повторное исследование через 1-2 месяца, консультация кардиолога.
Анализ литературы показывает, что среди всех распознанных причин лихорадок неясного генеза генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы составляют 30-50%, опухолевые заболевания – 20-30%, системные заболевания соединительной ткани – 10-20%. Приблизительно у 10% пациентов причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.