Групи препаратів, які застосовуються для гормонотерапії гіперпластичних процесів ендометрія

Гестагени:

- дідрогестерон (лише при неатиповій гіперплазії ендометрія у репродуктивному віці з 5 по 25 день в дозі 20-30мг на добу);

- медроксипрогестерона ацетат (режими та дози див. табл.3);

- гестонорону капроат (режими та дози див. табл.3);

- 12,5% 17 оксипрогестерону капронат (режими та дози див. табл.3).

Агоністи ГнРГ :

- гозерелін 3,6 мг підшкірно 1 раз у 28 днів;

- бусерелін 3,75 в/м 1 раз у 28 днів;

- бусерелін спрей назальний 900мг на добу щоденно.

Показання до застосування агоністів ГнРГ у жінок з гіперплазією ендометрія (В):

- проста неатипова ГЕ у пери- та постменопаузі;

- рецидивуючий перебіг простої неатипової ГЕ у репродуктивному віці після монотерапії гестагенами;

- неатипова комплексна ГЕ у репродуктивному віці та перименопаузі;

- рецидивуюча комплексна неатипова ГЕ в репродуктивному віці;

- проста і комплексна атипова ГЕ в репродуктивному віці;

- ГЕ у сполученні із лейоміомою матки або аденоміозом.

Застосування агоністів ГнРГ у поєднанні із гестагенами доцільно протягом 3 місяців, а у разі необхідності (за умови відсутності атрофії ендометрія при контрольному гістологічному дослідженні ендометрія після 3-х місяців терапії) - до 6 місяців. У разі підтвердженної атрофії ендометрія через 3 місяці у подальшому проводиться призначення монотерапії гестагенами ще 3 місяці. Агоністи у цих випадках використовуються з метою підвищення ефективності консервативної терапії та профілактики метаболічних і психопатологічних порушень у результаті тривалого застосування високих доз (див.табл.3) пролонгованих гестагенів (гестонорона капроат, медроксипрогестерон, депо-провера, 17-оксипрогестерону капроната).

У разі комплексного застосуванні гестагенів з агоністами ГнРГ можливе застосування непролонгованих форм гестагенів.

ІІІ етап-оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії.

У репродуктивному віці:

- відновлення двохфазного менструального циклу за умови необхідності збереження репродуктивної функції (див.протокол лікування ановуляторної неплідності);

- використання гормональних контрацептивів із гестагеном, що має виражений антипроліферативний ефект на ендометрій (монофазні естроген-гестагенні препарати: етінілестрадіол (0,03 мг) – левоноргестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) – дезогестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) – дієногест (2,0 мг)) (С);

- локальне використання гестагенів (внутрішньоматкова система з левоноргестрелом) (В).

У перименопаузі – меностаз із застосуванням агоністів ГнРГ (бусерелін- 3 місяці ) на тлі прийому гестагенів протягом 6 місяців.

ІV етап - диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування (УЗД органів малого тазу 2 рази на рік, див. наказ МОЗ від 28.12.2002 №503 ).

Паралельно з гормонотерапією за клінічними показаннями проводиться корекція обмінно-ендокринних порушень, нормалізація стану центральної і вегетативної нервових систем, корекція імунного статусу (див.табл.4).

За умови неефективності консервативної терапії ГЕ показано хірургічне лікування. У разі неатипових формах ГЕ, особливо у жінок репродуктивного віку, доцільно використання гістероскопічної резекції або абляції ендометрія (В), а при атипових – перевага віддається гістеректомії. Однак у репродуктивному віці та у будь-якому віці за умови наявності соматичної патології можливо застосування абляції ендометрія і при атипових формах (С).

Показання до оперативного лікування хворих із гіперпластичними процесами ендометрія (В):

У репродуктивному віці:

- комплексна атипова ГЕ за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці,

- проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія за умови неефективності терапії через 6 місяців.

У клімактеричному періоді:

- комплексна атипова гіперплазія – при встановленні діагнозу,

- проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія – за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці.

Таблиця 3. - Схеми та режими застосування гестагенів в терапії атипової гіперплазії ендометрія у жінок різних вікових груп (В) [4]

Вік, роки	Препарат	Дози та засіб застосування	Тривалість лікування, міс	Контроль ефективності	Диспансерне спостереження
до 18 - після погодження терапії з онко-гінекологом	12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат	500 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень		Ехографія через 3, 6, 12 міс, біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 3 мес. Роздільне діагностичне вишкрібання через 6 міс.	не менше, ніж рік після стійкої нормалізації менструального циклу
депостат (гестонорону капронат)	200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень
Депо-провера (медроксипрогестерону ацетат)	200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень
19-40 років	12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат	500 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень		Ехографія через 3, 6, 12 міс біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 3 мес. Роздільне діагностичне вишкрібання через 6 міс.	не менше. ніж рік після стійкої нормалізації менструального циклу
депостат (гестонорону капронат )	200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень
Депо-провера	200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень
41-50 років	12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат	500 мг внутрішньом`язово 3 рази на тиждень		Ехографія через 1, 3, 6, 12 міс Роздільне діагностичне вишкрібання через 3 та 12 міс. біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 12 міс.	не менше 1 року нормального менструального циклу чи 1 рік стійкої постменопаузи
депостат (гестонорону капронат)	200-400 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень
Депо-провера (медроксипрогестерону ацетат)	400 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень

Недоцільно розширювати показання до гістеректомії у разі ГЕ без попередньої консервативної терапії, особливо у пацієнток у віці до 49 років. У той же час, важливо підкреслити необхідність розширення вищезгаданих показів до хірургічного лікування, у разі наявного ризику можливої малігнізації індивідуально у кожної конкретної пацієнтки з урахуванням факторів ризику розвитку раку ендометрія.

Фактори ризику розвитку раку ендометрія (В):

- неплідність в анамнезі;

- ожиріння;

- полікістоз яєчників;

- цукровий діабет, переважно ІІ типу;

- інсулінорезистентність;

- сімейний варіант неоплазій молочної залози, яєчників, товстого кишковіка та тіла матки (Lynch Syndrome Type ІІ).

№	Механізм дії	Препарат, доза та режим прийому
Антистресові препарати
	- антистресова дія - ноотропний ефект - покращення мікроциркуляції та обмінних процесів у ЦНС з метою нормалізації регуляції у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники	1.Ново-пасит по 1 табл. 2-3 рази/добу 2. Н-ка пустирнику по 30-50 крапель до їжі 3-4 раз/добу 3. Адаптол по 1 табл. 3 рази/добу 4. Гідазепам по 1 табл. 3 раз/добу 5.Н-ка валеріани 6.MgB6 по 1-2 табл. 3 рази на добу
Вітаміни, антиоксиданти
2.	- антиоксидантна дія - нормалізація взаємовідносин в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники - участь в синтезі стероїдних гормонів - адаптогенна дія	1. Віт. В1 по 1,0 в/м`язово 2. Віт. В2 по 1,0 в/м`язово 3. Віт. В3 по 1,0 в/м`язово 4. Віт. С по 500 мг/добу с 1-го по 25-й день менструального циклу 5. Віт. Е по 200 мг/добу з 14-го по 25-й день менструального циклу 6. Віт. А 150000-200000 МО/ добу з 5-го по 25-й день менструального циклу 7. Фолієва кислота 8. Полівітаміни
Венотоніки
3.	- покращення мікроциркуляції; - підвищення венозного тонусу; - покращення функціонування дренажної системи; - покращення тканинної гідратації	1. Гінкор форт по 1 капс. 2-4 раз/добу 2. Ескузан 1 табл. 3 раз/добу
Імунокоректори, адаптогени
4.	- стимуляція клітинного та гуморального імунітету; - підвищення неспецифічної резистентності організму; - підвищення адаптаційних можливостей організму; - протизапальна дія; - зниження продукції факторів росту	1. Тімалин по 1,0 мл в/м`язово №.10 2. Метилурацил по 500 мг 3 раз/добу 3. Імунофлам по 1 табл. 1 раз на день 4. Ербісол 1 амп. внутрішньом`язово №10 щоденно