Даю согласие на обработку своих персональных данных, указан-ных в анкете в целях организации социальной работы прихода.

ВНИМАНИЕ! Все данные, указанные Вами в анкете не будут нигде распространяться и никому передаваться. Они необходимы исключительно для организации более продуктивной социальной деятельности прихода.

Вы можете пропустить любые вопросы, не отвечая на них!

Ф.И.О. Дата и год рождения / / г.День Ангела Домашний адрес:город / округ / село метро Адрес Контактный телефон: e-mail

Образование (специальность)

Профессия

Семейное положение

Есть ли дети(желательно указать возраст):

Ваш духовник

Имя Святого, в честь которого Вы крещены

Давно ли Вы ходите в наш храм?

Часть 1. Готовы ли Вы помочь нуждающимся в трудный момент?

Вы в праве не отвечать на любые из предложенных вопросов.

Кому Вы могли бы помогать:

Всем, кому нужна помощь		Детям-сиротам
Одиноким пожилым людям		Бездомным
Многодетным семьям		В больницах
Инвалидам		В храме
Другое:
Только прихожанам нашего храма?	ДА		НЕТ

Какую помощь Вы готовы оказать:

Убраться, помыть полы, окна, поучаствовать в субботнике		Навестить / почитать / пообщаться
Приготовить еду		Позаниматься с ребенком / сделать уроки
Сходить за продуктами, за лекарствами		Мелкий ремонт
Прогуляться с ребенком / детьми		Помочь на Литургии, крещении, требах
Прогуляться с больным / пожилым		Помочь в организации приходских праздников, встреч, чаепитий
Привезти на службу в храм на авто		Поздравления подопечных с праздниками
Помощь на автомобиле в целом(например, отвезти вещи нуждающимся)		Побеседовать по телефону
Дать профессиональную консультацию(лично, по телефону, по email и т.п.) - какую именно
Другое:

Насколько регулярно Вы можете оказывать помощь?

	в будни	выходные
Ежедневно
Несколько раз в неделю (укажите какие дни)
Раз в неделю (укажите день)
Два раза в месяц
Раз в месяц
Реже раза в месяц
По обстоятельствам(по мере возможности)
Только (!) если помощь очень необходима
Вы можете помогать в будни днем?

Где территориально Вы готовы помочь?(около храма, дома, работы, учебы и пр.)

Комментарии

Часть 2. Нуждаетесь ли Вы в какой-либо помощи?

Вы в праве не отвечать на любые из предложенных вопросов.

Есть ли у Вас близкие / родственники с инвалидностью? (если да – опишите и нужна ли какая-либо помощь?)

Близкие / родственники с зависимостью?

Есть ли у Вас ограничения по здоровью / инвалидность / зависимость?

Отметьте ниже, нуждаетесь ли Вы в каком-либо виде материальной помощи, указав необходимые уточнения:

Продукты

Детское питание

Лекарства

Одежда

Жилье

другое

Отметьте, если Вам или Вашим близким необходима какая-либо помощь по уходу:

	ежедневно	несколько раз в неделю	еженедельно	~ два раза в месяц	~ раз в месяц	реже
Мытье
Прогулки
Приготовить еду
Накормить
Сходить в магазин
Патронажный уход
Другое:

Духовное окормление:

	ежедневно	неск. раз в неделю	еженедельно	~ два раза в месяц	~ раз в месяц	реже
Приглашение батюшки на дом (требы)
Помочь добраться до храма
Чтение духовных книг, беседы, просмотры видеофильмов на духовную тематику
Принести святыни из храма (св.вода, просфоры, масло и т.п.)
Подготовка к св. Таинствам (крещение, исповедь, соборование…)
Другое: