На­ру­ше­ния функ­ции про­во­ди­мо­сти серд­ца

На­ру­ше­ние функ­ции про­во­ди­мо­сти (бло­ка­ды) серд­ца – это за­мед­ле­ние или пол­ное пре­кра­ще­ние про­ве­де­ния им­пуль­сов по ка­ко­му-ли­бо от­де­лу про­во­дя­щей сис­те­мы.

Раз­ли­ча­ют бло­ка­ды:

– си­но­ат­ри­аль­ную;

– внут­ри­пред­серд­ную;

– ат­рио­вен­три­ку­ляр­ную;

– внут­ри­же­лу­доч­ко­вую.

ЭКГ-при­зна­ки си­но­ат­ри­аль­ной бло­ка­ды серд­ца и ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние.

Си­но­ат­ри­аль­ная бло­ка­да – на­ру­ше­ние про­ве­де­ния им­пуль­са от си­ну­со­во­го уз­ла к пред­сер­ди­ям.

ЭКГ-при­знак: пе­рио­ди­че­ское вы­па­де­ние все­го сер­деч­но­го цик­ла (P–QRST), в свя­зи с чем на ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся пау­за, рав­ная двум сер­деч­ным цик­лам.

Си­но­ат­ри­аль­ная бло­ка­да на­блю­да­ет­ся при вос­па­ли­тель­ных и де­ге­не­ра­тив­ных из­ме­не­ни­ях в пред­сер­ди­ях в об­лас­ти си­ну­со­во­го уз­ла у боль­ных:

– с рев­мо­кар­ди­том;

– с мио­кар­ди­том;

– с кар­диоск­ле­ро­зом;

– с ост­рым ин­фарк­том мио­кар­да;

– при ле­че­нии сер­деч­ны­ми гли­ко­зи­да­ми, мор­фи­ном.

ЭКГ-при­зна­ки внут­ри­пред­серд­ной бло­ка­ды и ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние.

Внут­ри­пред­серд­ная бло­ка­да – на­ру­ше­ние про­ве­де­ния им­пуль­са по про­во­дя­щей сис­те­ме пред­сер­дий.

ЭКГ-при­зна­ки:

– уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти зуб­ца Р (бо­лее 0,11 сек.);

– де­фор­ма­ция, рас­ще­п­ле­ние зуб­ца Р без уве­ли­че­ния его ам­пли­ту­ды;

– же­лу­доч­ко­вый ком­плекс не из­ме­нен.

Внут­ри­пред­серд­ная бло­ка­да на­блю­да­ет­ся у боль­ных с:

– мит­раль­ным по­ро­ком серд­ца;

– ле­гоч­ным серд­цем;

– кар­диоск­ле­ро­зом;

– ост­рым ин­фарк­том мио­кар­да;

– мио­кар­ди­том.

ЭКГ-при­зна­ки ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды и ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние.

Ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да – на­ру­ше­ние про­ве­де­ния им­пуль­са от пред­сер­дий к же­лу­доч­кам.

Ат­рио­вен­три­ку­ляр­ные бло­ка­ды на­блю­да­ют­ся у боль­ных:

– ише­ми­че­ской бо­лез­нью серд­ца;

– рев­мо­кар­ди­том;

– ост­рым ин­фарк­том мио­кар­да;

– при пе­ре­до­зи­ров­ке сер­деч­ных гли­ко­зи­дов, b‑ад­ре­ноб­ло­ка­то­ров, ве­ра­па­ми­ла.

Раз­ли­ча­ют три сте­пе­ни ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды.

Ø I сте­пень – уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла РQ (бо­лее 0,20 сек.), оди­на­ко­вое во всех сер­деч­ных цик­лах.

Ø II сте­пень – пе­рио­ди­че­ское вы­па­де­ние же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRST, ко­гда ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся зу­бец Р, по­сле ко­то­ро­го идет дли­тель­ная пау­за. Вы­па­де­ние же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са мо­жет про­ис­хо­дить в двух ва­ри­ан­тах.

I тип (тип Мо­битц I): по­сте­пен­ное (от цик­ла к цик­лу) уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла РQ до мо­мен­та вы­па­де­ния же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са. Пе­рио­ды по­сте­пен­но­го уд­ли­не­ния ин­тер­ва­ла РQ с по­сле­дую­щим вы­па­де­ни­ем же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са на­зы­ва­ют­ся пе­рио­да­ми Са­мой­ло­ва-Вен­ке­ба­ха.

II тип (тип Мо­битц II) – вы­па­де­ние же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов без пред­ва­ри­тель­но­го по­сте­пен­но­го уд­ли­не­ния ин­тер­ва­ла РQ, ко­то­рый ос­та­ет­ся по­сто­ян­ным (нор­маль­ным или уд­ли­нен­ным).

Ø III сте­пень ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды – пол­ная ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да, ко­гда им­пульс от си­ну­со­во­го уз­ла не про­хо­дит че­рез ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное со­еди­не­ние и не дос­ти­га­ет же­лу­доч­ков. Ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся два не­за­ви­си­мых рит­ма (ритм пред­сер­дий из си­ну­со­во­го уз­ла с час­то­той 70–80 в ми­ну­ту и ритм же­лу­доч­ков из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния или про­во­дя­щей сис­те­мы же­лу­доч­ков с час­то­той от 60 до 30 в ми­ну­ту). Зуб­цы Р по от­но­ше­нию к ком­плек­сам QRST на­хо­дят­ся на раз­ных рас­стоя­ни­ях, в раз­ных сер­деч­ных цик­лах.

Син­дро­мы Мор­га­ньи-Адам­са-Сто­кса и Фре­де­ри­ка.

Пе­рио­ды вы­па­де­ния же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са со­про­во­ж­да­ют­ся вы­ра­жен­ны­ми ге­мо­ди­на­ми­че­ски­ми на­ру­ше­ния­ми с раз­ви­ти­ем ги­пок­сии ор­га­нов, осо­бен­но го­лов­но­го моз­га. Ес­ли аси­сто­лия же­лу­доч­ков длит­ся бо­лее 10–20 се­кунд, боль­ной те­ря­ет соз­на­ние, по­яв­ля­ют­ся су­до­ро­ги, что обу­слов­ле­но ги­пок­си­ей го­лов­но­го моз­га. Та­кой при­ступ (син­дром Мор­га­ньи-Адам­са-Сто­кса) мо­жет за­кон­чить­ся ле­таль­ным ис­хо­дом.

Син­дром Фре­де­ри­ка – со­че­та­ние пол­ной ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды с мер­ца­ни­ем или тре­пе­та­ни­ем пред­сер­дий.

ЭКГ-при­зна­ки бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са и ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние.

ЭКГ-при­зна­ки:

– ком­плекс QRS уши­рен (бо­лее 0,12 сек.) в V1, V2, III, aVF от­ве­де­ни­ях, име­ет вид rsR¢, rSR¢, rR¢, зу­бец R ши­ро­кий, за­зуб­рен­ный, име­ет М‑об­раз­ную фор­му, R > r;

– в от­ве­де­ни­ях V5, V6, I, aVL зу­бец S уши­рен, за­зуб­рен;

– на­ли­чие в от­ве­де­нии V1 де­прес­сии сег­мен­та RS–T с вы­пук­ло­стью, об­ра­щен­ной вверх, и от­ри­ца­тель­но­го или двух­фаз­но­го (– +) асим­мет­рич­но­го зуб­ца T.

Бло­ка­да пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са на­блю­да­ет­ся при:

– ле­гоч­ном серд­це;

– не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

– кар­диоск­ле­ро­зе;

– мио­кар­ди­тах;

– пе­ре­до­зи­ров­ке ле­карств (сер­деч­ных гли­ко­зи­дов, но­во­каи­на­ми­да).

Раз­ли­ча­ют пол­ную и не­пол­ную бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. При не­пол­ной бло­ка­де в от­ве­де­нии V1 ком­плекс QRS ти­па rSr¢, в от­ве­де­ни­ях I, V6 зу­бец S не­зна­чи­тель­но уши­рен, дли­тель­ность QRS 0,09–0,11 сек.

ЭКГ-при­зна­ки бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са и ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние.

ЭКГ-при­зна­ки:

– ком­плекс QRS уши­рен (бо­лее 0,12 сек.) в V5, V6, I, aVL от­ве­де­ни­ях, име­ет вид rSR¢, rsR¢, rR¢, зу­бец R ши­ро­кий, за­зуб­рен­ный, М‑об­раз­ный, R > r;

– в от­ве­де­ни­ях V1, V2, III, aVF ком­плекс QRS име­ет вид rS, зу­бец S ши­ро­кий и за­зуб­рен­ный;

– сег­мент ST в от­ве­де­ни­ях V5, V6, I, aVL ни­же изо­ли­нии, зу­бец Т в этих от­ве­де­ни­ях от­ри­ца­тель­ный;

– сег­мент ST в от­ве­де­ни­ях V1, V2, III, aVF вы­ше изо­ли­нии, зу­бец Т по­ло­жи­тель­ный.

При бло­ка­де пе­ред­ней вет­ви ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, кро­ме пе­ре­чис­лен­ных при­зна­ков, на­блю­да­ет­ся рез­кое от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во, а при бло­ка­де зад­ней вет­ви ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са – рез­кое от­кло­не­ние оси серд­ца впра­во.

Бло­ка­да ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са на­блю­да­ет­ся при:

– ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни;

– ин­фарк­те мио­кар­да;

– кар­диоск­ле­ро­зе;

– мио­кар­ди­тах;

– аор­таль­ных по­ро­ках серд­ца.

Таб­ли­ца 10

Элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ские при­зна­ки
на­ру­ше­ний функ­ции ав­то­ма­тиз­ма серд­ца

На­ру­ше­ние	ЭКГ-при­зна­ки
Си­ну­со­вая та­хи­кар­дия	1. ЧСС бо­лее 90 в 1 ми­ну­ту (уко­ро­че­ние ин­тер­ва­лов RR). 2. Со­хра­не­ние пра­виль­но­го си­ну­со­во­го рит­ма. 3. По­ло­жи­тель­ный зу­бец Р в от­ве­де­ни­ях I, II, aVF, V4–V6. При вы­ра­жен­ной си­ну­со­вой та­хи­кар­дии воз­мож­но по­яв­ле­ние сле­дую­щих из­ме­не­ний на ЭКГ: – уко­ро­че­ние ин­тер­ва­ла PQ (или PR); – уве­ли­че­ние или, на­обо­рот, не­боль­шое умень­ше­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца Т; – ко­со­вос­хо­дя­щая де­прес­сия сег­мен­та RS–T (ме­нее 1 мм).
Си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия	1. ЧСС ме­нее 60 в 1 ми­ну­ту (но не ме­нее 40). 2. Со­хра­не­ние пра­виль­но­го си­ну­со­во­го рит­ма. 3. По­ло­жи­тель­ный зу­бец Р в от­ве­де­ни­ях I, II, aVF, V4–V6.
Си­ну­со­вая арит­мия	1. Ко­ле­ба­ния дли­тель­но­сти ин­тер­ва­лов RR (бо­лее 0,15 сек.). При си­ну­со­вой арит­мии ды­ха­тель­но­го про­ис­хо­ж­де­ния ко­ле­ба­ния свя­за­ны с фа­за­ми ды­ха­ния. В дру­гих слу­ча­ях ко­ле­ба­ния со­хра­ня­ют­ся при за­держ­ке ды­ха­ния. 2. Со­хра­не­ние при­зна­ков си­ну­со­во­го рит­ма. 3. По­ло­жи­тель­ный зу­бец Р в от­ве­де­ни­ях I, II, aVF, V4–V6.

Таб­ли­ца 11

Элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ские при­зна­ки
на­ру­ше­ний функ­ции воз­бу­ди­мо­сти серд­ца

На­ру­ше­ние	ЭКГ-при­зна­ки
Пред­серд­ная экс­т­ра­сис­то­ла	1. Вне­оче­ред­ное и преж­де­вре­мен­ное по­яв­ле­ние P–QRST. 2. Из­ме­не­ние фор­мы или по­ляр­но­сти зуб­ца Р. 3. На­ли­чие не­из­ме­нен­но­го (или ма­ло­из­ме­нен­но­го) экс­т­ра­сис­то­ли­че­ско­го же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRST, по­хо­же­го на обыч­ные ком­плек­сы си­ну­со­во­го про­ис­хо­ж­де­ния. 4. Не­пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за по­сле экс­т­ра­сис­то­лы.
Экс­т­ра­сис­то­ла из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го (АВ) со­еди­не­ния	1. Вне­оче­ред­ное и преж­де­вре­мен­ное по­яв­ле­ние не­из­ме­нен­но­го (или ма­ло­из­ме­нен­но­го) экс­т­ра­сис­то­ли­че­ско­го же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRST, по­хо­же­го на обыч­ные ком­плек­сы си­ну­со­во­го про­ис­хо­ж­де­ния. 2. От­сут­ст­вие зуб­ца Р (за счет на­ло­же­ния зуб­ца Р на ком­плекс QRS) при од­но­вре­мен­ном про­ве­де­нии воз­бу­ж­де­ния из АВ-со­еди­не­ния на пред­сер­дия и же­лу­доч­ки. 3. От­ри­ца­тель­ный зу­бец Р по­сле экс­т­ра­сис­то­ли­че­ско­го ком­плек­са QRS в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF. 4. Не­пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за по­сле экс­т­ра­сис­то­лы.
Же­лу­доч­ко­вая экс­т­ра­сис­то­ла	1. Вне­оче­ред­ное и преж­де­вре­мен­ное по­яв­ле­ние из­ме­нен­но­го (рас­ши­рен­но­го и де­фор­ми­ро­ван­но­го) экс­т­ра­сис­то­ли­че­ско­го же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRST. 2. Дис­кор­дант­ная на­прав­лен­ность глав­но­го зуб­ца же­лу­доч­ков­го ком­плек­са с сег­мен­том ST и с зуб­цом Т: ес­ли в экс­т­ра­сис­то­ли­че­ском ком­плек­се пре­об­ла­да­ет зу­бец R, то сег­мент ST на­хо­дит­ся ни­же изо­ли­нии и пе­ре­хо­дит в от­ри­ца­тель­ный зу­бец Т и на­обо­рот. 3. От­сут­ст­вие пе­ред же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лой зуб­ца Р. 4. На­ли­чие по­сле же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лы пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы (в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев). – Ес­ли экс­т­ра­сис­то­ла ис­хо­дит из ле­во­го же­лу­доч­ка, в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V1, V2 вре­мя ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков со­став­ля­ет бо­лее 0,03 сек. – Ес­ли экс­т­ра­сис­то­ла ис­хо­дит из пра­во­го же­лу­доч­ка, в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V5, V6 вре­мя ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков со­став­ля­ет бо­лее 0,05 сек.
Пред­серд­ная па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия	1. При­ступ уча­щен­ных сер­деч­ных со­кра­ще­ний (ЧСС 140–250 в ми­ну­ту), с вне­зап­ным на­ча­лом и вне­зап­ным окон­ча­ни­ем. 2. Со­хра­ня­ет­ся пра­виль­ный ритм с рав­ны­ми ин­тер­ва­ла­ми RR. 3. Пе­ред ка­ж­дым же­лу­доч­ко­вым ком­плек­сом ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся из­ме­нен­ные зуб­цы Р. Они мо­гут иметь мень­шую ам­пли­ту­ду, быть де­фор­ми­ро­ван­ны­ми, двух­фаз­ны­ми, от­ри­ца­тель­ны­ми. 4. На­ли­чие не­из­ме­нен­ных же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов QRST, по­хо­жих на обыч­ные ком­плек­сы си­ну­со­во­го про­ис­хо­ж­де­ния.
Па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го (АВ) со­еди­не­ния	1. При­ступ уча­щен­ных сер­деч­ных со­кра­ще­ний (ЧСС 140–220 в ми­ну­ту) с вне­зап­ным на­ча­лом и вне­зап­ным окон­ча­ни­ем. 2. Со­хра­ня­ет­ся пра­виль­ный ритм с рав­ны­ми ин­тер­ва­ла­ми RR. 3. В от­ве­де­ни­ях II, III, aVF по­за­ди же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов QRS ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся от­ри­ца­тель­ные зуб­цы Р (ес­ли в фор­ми­ро­ва­нии пет­ли re-entry за­дей­ст­во­ва­ны до­пол­ни­тель­ные вне­уз­ло­вые про­во­дя­щие пу­ти). 3. В слу­чае фор­ми­ро­ва­ния пет­ли re-entry внут­ри АВ-со­еди­не­ния зуб­цы Р не ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся. 4. На­ли­чие не­из­ме­нен­ных же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов QRST, по­хо­жих на обыч­ные ком­плек­сы си­ну­со­во­го про­ис­хо­ж­де­ния.
Же­лу­доч­ко­вая па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия	1. При­ступ уча­щен­ных сер­деч­ных со­кра­ще­ний (ЧСС 140–220 в ми­ну­ту) с вне­зап­ным на­ча­лом и вне­зап­ным окон­ча­ни­ем. Ча­ще со­хра­ня­ет­ся пра­виль­ный ритм. 2. Де­фор­ма­ция и рас­ши­ре­ние (бо­лее 0,12 сек.) же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов QRS с дис­кор­дант­ным рас­по­ло­же­ни­ем сег­мен­та RS–T и зуб­ца Т. 3. Пол­ное ра­зоб­ще­ние час­то­го рит­ма же­лу­доч­ков (час­тые рас­ши­рен­ные и де­фор­ми­ро­ван­ные ком­плек­сы QRS) и нор­маль­но­го рит­ма пред­сер­дий (зуб­цы Р) – на­ли­чие ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной дис­со­циа­ции. Ре­ги­ст­ра­ция оди­ноч­ных нор­маль­ных ком­плек­сов QRST си­ну­со­во­го про­ис­хо­ж­де­ния («за­хва­чен­ные» со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков).
Тре­пе­та­ние пред­сер­дий	1. От­сут­ст­вие зуб­цов Р. 2. На­ли­чие (вме­сто зуб­цов Р) час­тых (200–400 в ми­ну­ту) пи­ло­об­раз­ной фор­мы, ре­гу­ляр­ных и по­хо­жих друг на дру­га волн f, осо­бен­но за­мет­ных в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF, V1, V2. 3. Пра­виль­ный (в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев) ритм же­лу­доч­ков с оди­на­ко­вы­ми ин­тер­ва­ла­ми RR. 4. На­ли­чие не­из­ме­нен­ных же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов QRS, ка­ж­до­му из ко­то­рых пред­ше­ст­ву­ет оп­ре­де­лен­ное, ча­ще по­сто­ян­ное ко­ли­че­ст­во пред­серд­ных волн f.
Мер­ца­тель­ная арит­мия (фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий)	1. От­сут­ст­вие зуб­цов Р. 2. На­ли­чие (вме­сто зуб­цов Р) волн f, имею­щих раз­ные фор­му и ам­пли­ту­ду и осо­бен­но за­мет­ных в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF, V1, V2. 3. Не­пра­виль­ный ритм же­лу­доч­ков с раз­лич­ны­ми по про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­ла­ми RR. 4. На­ли­чие нор­маль­ных (без де­фор­ма­ции и рас­ши­ре­ния) ком­плек­сов QRS.
Тре­пе­та­ние же­лу­доч­ков	На­ли­чие час­тых (до 200–300 в ми­ну­ту) ре­гу­ляр­ных и оди­на­ко­вых по фор­ме и ам­пли­ту­де волн тре­пе­та­ния, на­по­ми­наю­щих си­ну­сои­даль­ную кри­вую.
Фиб­рил­ля­ция же­лу­доч­ков	На­ли­чие час­тых (200–500 в ми­ну­ту) не­ре­гу­ляр­ных волн раз­лич­ных фор­мы и ам­пли­ту­ды.

Таб­ли­ца 12

Элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ские при­зна­ки
на­ру­ше­ний функ­ции про­во­ди­мо­сти серд­ца

На­ру­ше­ние	ЭКГ-при­зна­ки
Си­но­ат­ри­аль­ная бло­ка­да	1. Ритм си­ну­со­вый, но не­пра­виль­ный: пе­рио­ди­че­ски пол­но­стью вы­па­да­ют от­дель­ные сер­деч­ные цик­лы P–QRST (на ЭКГ – пря­мая ли­ния). 2. В мо­мент вы­па­де­ния од­но­го сер­деч­но­го цик­ла пау­за ме­ж­ду со­сед­ни­ми зуб­ца­ми Р или R поч­ти в два раза боль­ше нор­мы, при вы­па­де­нии двух сер­деч­ных цик­лов – в три раза и т.д.
Меж­пред­серд­ная (внут­ри­пред­серд­ная) бло­ка­да	1. Рас­ще­п­ле­ние и по­сте­пен­ное на­рас­та­ние про­дол­жи­тель­но­сти зуб­ца Р в от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей. 2. Пе­рио­ди­че­ское ис­чез­но­ве­ние ле­во­пред­серд­ной (от­ри­ца­тель­ной) фа­зы зуб­ца Р в от­ве­де­нии V1.
Ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная (АВ) бло­ка­да I сте­пе­ни (уз­ло­вая про­кси­маль­ная фор­ма)	1. Со­хра­не­ние пра­виль­но­го си­ну­со­во­го рит­ма. 2. Уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­ла PQ или PR (бо­лее 0,20 сек.), пре­иму­ще­ст­вен­но за счет сег­мен­та PQ (или PR). 3. Нор­маль­ная про­дол­жи­тель­ность зуб­цов Р. 4. Нор­маль­ные фор­ма и про­дол­жи­тель­ность ком­плек­сов QRS.
Ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да II сте­пе­ни, тип Мо­битц I	1. Ритм си­ну­со­вый, но не­пра­виль­ный. 2. По­сте­пен­ное, от од­но­го ком­плек­са к дру­го­му, уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­ла PQ (или PR) с по­сле­дую­щим вы­па­де­ни­ем же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS при со­хра­не­нии пред­серд­но­го зуб­ца Р (пе­рио­ды Са­мой­ло­ва-Вен­ке­ба­ха). 3. По­сле вы­па­де­ния же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся ско­рость про­ве­де­ния им­пуль­са че­рез АВ‑со­еди­не­ние, и на ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся нор­маль­ный ин­тер­вал PQ (или PR). При сле­дую­щей за­пи­си ЭКГ опи­сан­ная за­ко­но­мер­ность со­хра­ня­ет­ся.
Ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да II сте­пе­ни, тип Мо­битц II	1. Ритм си­ну­со­вый, но не­пра­виль­ный. 2. Ин­тер­вал PQ (или PR) по­сто­ян­ный (нор­маль­ный или уд­ли­нен­ный). 3. Ре­гу­ляр­ное (по ти­пу 3:2, 4:3, 5:4) или бес­по­ря­доч­ное вы­па­де­ние од­но­го же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRSТ при со­хра­не­нии на этом мес­те зуб­ца Р. 4. Рас­ши­ре­ние или де­фор­ма­ция же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS (не­по­сто­ян­ный при­знак).
Тя­же­лая ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да II сте­пе­ни	1. Ритм си­ну­со­вый, но не­пра­виль­ный. 2. Бра­ди­кар­дия. 3. Ин­тер­вал PQ (или PR) по­сто­ян­ный (нор­маль­ный или уд­ли­нен­ный). 4. Вы­па­де­ние двух и бо­лее под­ряд же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов QRS при со­хра­не­нии на мес­те вы­па­де­ния зуб­ца Р. Вы­па­де­ния мо­гут быть ре­гу­ляр­ны­ми или бес­по­ря­доч­ны­ми. 5. Рас­ши­ре­ние или де­фор­ма­ция же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS (не­по­сто­ян­ный при­знак).
Ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да III сте­пе­ни (про­кси­маль­ная фор­ма)	1. Пол­ное ра­зоб­ще­ние рит­ма пред­сер­дий (зуб­цы Р) и же­лу­доч­ков (ком­плек­сы QRS). 2. Ин­тер­ва­лы RR по­сто­ян­ны и силь­но уд­ли­не­ны. 3. Чис­ло со­кра­ще­ний же­лу­доч­ков, как пра­ви­ло, мень­ше 55, но боль­ше 40. 4. Ин­тер­ва­лы РР по­сто­ян­ны, ко­ро­че, чем ин­тер­ва­лы RR. 5. Же­лу­доч­ко­вые ком­плек­сы QRS не рас­ши­ре­ны, не де­фор­ми­ро­ва­ны.
Ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да III сте­пе­ни (дис­таль­ная, три­фас­ци­ку­ляр­ная фор­ма)	1. Пол­ное ра­зоб­ще­ние рит­ма пред­сер­дий (зуб­цы Р) и же­лу­доч­ков (ком­плек­сы QRS). 2. Ин­тер­ва­лы RR по­сто­ян­ны и силь­но уд­ли­не­ны. 3. Чис­ло со­кра­ще­ний же­лу­доч­ков, как пра­ви­ло, мень­ше 45, но боль­ше 30. 4. Ин­тер­ва­лы РР по­сто­ян­ны, ко­ро­че, чем ин­тер­ва­лы RR. 5. Же­лу­доч­ко­вые ком­плек­сы QRS рас­ши­ре­ны и де­фор­ми­ро­ва­ны.
Пол­ная бло­ка­да пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са	1. На­ли­чие в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V1, V2 же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов ти­па rSR или rsR, на­по­ми­наю­щих по фор­ме бу­к­ву М. 2. Уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти ком­плек­са QRS (бо­лее 0,12 сек.). 3. На­ли­чие в от­ве­де­нии V1 опу­ще­ния сег­мен­та RS–T и от­ри­ца­тель­но­го (или двух­фаз­но­го) не­сим­мет­рич­но­го зуб­ца Т. 4. На­ли­чие в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V5, V6 рас­ши­рен­но­го, ино­гда за­зуб­рен­но­го зуб­ца S.
Бло­ка­да пе­ред­ней вет­ви ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са	1. Рез­кое от­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во (угол аль­фа от –30 до –90 гра­ду­сов). 2. Ком­плекс QRS в от­ве­де­ни­ях I и aVL ти­па qR. 3. Ком­плекс QRS в от­ве­де­ни­ях II, III и aVF ти­па rS.
Пол­ная бло­ка­да ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са (двух­пуч­ко­вая)	1. По­яв­ле­ние в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V5, V6 и в от­ве­де­ни­ях I, aVL рас­ши­рен­ных, де­фор­ми­ро­ван­ных зуб­цов R с за­зуб­ри­ной на вос­хо­дя­щей, нис­хо­дя­щей час­ти или на вер­ши­не. Воз­мож­но по­яв­ле­ние зуб­ца R с ши­ро­кой вер­ши­ной. 2. На­ли­чие в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V1, V2 и в от­ве­де­ни­ях III, aVF уши­рен­ных, де­фор­ми­ро­ван­ных зуб­цов S или ком­плек­сов QS с рас­ще­п­лен­ной или ши­ро­кой вер­ши­ной. 3. Уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов QRS (бо­лее 0,12 сек.). 4. На­ли­чие в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V5, V6 и в от­ве­де­ни­ях I, aVL дис­кор­дант­но­го по от­но­ше­нию к глав­но­му зуб­цу же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS сме­ще­ния сег­мен­тов RS–T (обыч­но вниз) и от­ри­ца­тель­ных или двух­фаз­ных (–+) асим­мет­рич­ных зуб­цов Т. 5. От­кло­не­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во (час­тый, но не­по­сто­ян­ный при­знак).

Кон­троль­ные тес­ты

1. К на­ру­ше­ни­ям функ­ции воз­бу­ди­мо­сти не от­но­сит­ся:

а) мер­ца­ние и тре­пе­та­ние пред­сер­дий

б) па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия

в) мер­ца­ние и тре­пе­та­ние же­лу­доч­ков

г) экс­т­ра­сис­то­лия

д) си­ну­со­вая арит­мия

2. При си­ну­со­вой бра­ди­кар­дии мо­жет на­блю­дать­ся:

а) уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­ла РQ

б) уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­лов РР

в) уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­лов RR

г) уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­ла QT

д) все от­ве­ты пра­виль­ные

3. Ге­мо­ди­на­ми­че­ски наи­бо­лее не­бла­го­прия­тен сле­дую­щий тип экс­т­ра­сис­то­лии:

а) би­ге­ми­ния

б) три­ге­ми­ния

в) квад­ри­ге­ми­ния

г) пен­та­ге­ми­ния

д) еди­нич­ная

4. От­сут­ст­вие зуб­цов Р, вол­ны f и раз­ные рас­стоя­ния RR ха­рак­тер­ны для:

а) тре­пе­та­ния пред­сер­дий

б) тре­пе­та­ния же­лу­доч­ков

в) мер­ца­тель­ной арит­мии

г) над­же­лу­доч­ко­вой па­ро­ксиз­маль­ной та­хи­кар­дии

д) же­лу­доч­ко­вой па­ро­ксиз­маль­ной та­хи­кар­дии

5. Мер­ца­тель­ная арит­мия час­то воз­ни­ка­ет у боль­ных:

а) с аор­таль­ным сте­но­зом

б) с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты

в) со сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия

г) с ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­нью I ста­дии

д) со ста­биль­ной сте­но­кар­ди­ей II функ­цио­наль­но­го клас­са

6. Мер­ца­тель­ная арит­мия не на­блю­да­ет­ся при:

а) ти­ре­о­ток­си­ко­зе

б) мит­раль­ном сте­но­зе

в) ин­фарк­те мио­кар­да

г) ате­ро­скле­ро­ти­че­ском кар­диоск­ле­ро­зе

д) не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

7. По­яв­ле­ние на ЭКГ па­уз про­дол­жи­тель­но­стью 2–3 сек. (пря­мая ли­ния) ха­рак­тер­но для:

а) меж­пред­серд­ной бло­ка­ды

б) си­но­ат­ри­аль­ной бло­ка­ды

в) ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды I сте­пе­ни

г) пол­ной ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды

д) ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды II сте­пе­ни ти­па Мо­битц I

8. Ин­тер­вал PQ, рав­ный 0,30 сек., ха­рак­те­рен для:

а) ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды I сте­пе­ни

б) ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды II сте­пе­ни ти­па Мо­битц I

в) ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды II сте­пе­ни ти­па Мо­битц II

г) си­но­ат­ри­аль­ной бло­ка­ды

д) пол­ной ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды

9. На сня­той у боль­но­го ЭКГ за­ре­ги­ст­ри­ро­ва­ны ре­гу­ляр­ные и оди­на­ко­вые по фор­ме вол­ны, на­по­ми­наю­щие си­ну­сои­даль­ную кри­вую. Боль­ной на­хо­дит­ся в со­стоя­нии:

а) яс­но­го соз­на­ния

б) эй­фо­рии

в) сту­по­ра

г) со­по­ры

д) ко­мы

10. Для пред­серд­ной экс­т­ра­сис­то­лии ха­рак­тер­но:

а) про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла пе­ред экс­т­ра­сис­то­лой мень­ше нор­маль­ной

б) на­ли­чие пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы

в) на­ли­чие не­пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы

г) пра­виль­ные от­ве­ты «а» и «в»

д) рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS

Эта­ло­ны от­ве­тов

1 – д 2 – д

3 – а 4 – в

5 – в 6 – д

7 – б 8 – а

9 – д 10 – г

Функ­цио­наль­ные ме­то­ды
ис­сле­до­ва­ния
сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы
(фо­но­кар­дио­гра­фия, из­ме­ре­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния,
ис­сле­до­ва­ние пуль­са,
сфиг­мо­гра­фия, фле­бо­гра­фия, из­ме­ре­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка)

Ре­ко­мен­дуе­мая ли­те­ра­ту­ра.

1. Ва­си­лен­ко В.Х., Гре­бе­нев А.Л., Го­ло­чев­ская В.С. и др. Про­пе­дев­ти­ка внут­рен­них бо­лез­ней. – М.: Ме­ди­ци­на, 1989. – 512 с.

2. Ин­ст­ру­мен­таль­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы: Спра­воч­ник / Под ред. Т.С. Ви­но­гра­до­вой. – М., 1976.

3. Со­ловь­ев В.В., Кас­сир­ский Г.И. Ат­лас кли­ни­че­ской фо­но­кар­дио­гра­фии. – М., 1983.

4. Спра­воч­ник по функ­цио­наль­ной ди­аг­но­сти­ке / Под ред. И.А. Кас­сир­ско­го. – М., 1970.

5. Лек­ции.

Мо­ти­ва­ция.

За­бо­ле­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы со­про­во­ж­да­ют­ся раз­лич­ны­ми функ­цио­наль­ны­ми на­ру­ше­ния­ми. Зна­ние ха­рак­те­ра и сте­пе­ни функ­цио­наль­ных на­ру­ше­ний име­ет боль­шое зна­че­ние в ди­аг­но­сти­ке и ле­че­нии боль­ных. Функ­цио­наль­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы по­зво­ля­ют вы­явить от­кло­не­ния в ее ра­бо­те до ста­дии фор­ми­ро­ва­ния ана­то­ми­че­ских из­ме­не­ний, а так­же скры­тые и ком­пен­са­тор­ные воз­мож­но­сти ор­га­низ­ма.

Цель за­ня­тия.

Ос­во­ить ме­то­ди­ки рас­шиф­ров­ки фо­но­кар­дио­грам­мы (ФКГ), из­ме­ре­ния ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, ис­сле­до­ва­ния пуль­са. Оз­на­ко­мить­ся с ос­но­ва­ми сфиг­мо­гра­фии, ме­то­да­ми оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка.

Прак­ти­че­ские на­вы­ки.

Уметь оп­ре­де­лять то­ны и шу­мы на ФКГ, ди­аг­но­сти­ро­вать по­ро­ки серд­ца по дан­ным ФКГ, из­ме­рять ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние, ис­сле­до­вать пульс, знать его ха­рак­те­ри­сти­ки; ос­во­ить ме­то­ди­ки сфиг­мо­гра­фии, фле­бо­гра­фии, оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка и вре­ме­ни рас­про­стра­не­ния пуль­со­вой вол­ны; знать ди­аг­но­сти­че­ские воз­мож­но­сти этих ме­то­дов.

Не­об­хо­ди­мая пред­ва­ри­тель­ная тео­ре­ти­че­ская под­го­тов­ка.

1. Об­щие прин­ци­пы ра­бо­ты ме­ди­цин­ской элек­трон­ной ап­па­ра­ту­ры, ос­но­вы гид­ро­ди­на­ми­ки, за­ко­ны рас­про­стра­не­ния ко­ле­ба­ний в раз­ных сре­дах (ка­фед­ра фи­зи­ки).

2. Ана­то­мия серд­ца и со­су­дов здо­ро­во­го че­ло­ве­ка (ка­фед­ра нор­маль­ной ана­то­мии че­ло­ве­ка).

3. Фа­зо­вая струк­ту­ра сер­деч­но­го цик­ла, ме­ха­низ­мы ре­гу­ля­ции со­кра­ти­мо­сти мио­кар­да, внут­ри­сер­деч­ная ге­мо­ди­на­ми­ка (ка­фед­ра нор­маль­ной фи­зио­ло­гии).

4. Из­ме­не­ния серд­ца и со­су­дов при ИБС, ате­ро­скле­ро­ти­че­ском кар­диоск­ле­ро­зе, ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни, рев­ма­ти­че­ских по­ро­ках серд­ца (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской ана­то­мии).

5. Ме­ха­низ­мы ком­пен­са­тор­ных ре­ак­ций при сер­деч­но-со­су­ди­стых за­бо­ле­ва­ни­ях (ка­фед­ра па­то­ло­ги­че­ской фи­зио­ло­гии).

Кон­троль­ные во­про­сы.

1. Ука­жи­те со­став­ляю­щие I и II то­нов и их по­сле­до­ва­тель­ность.

2. Ка­ко­ва нор­маль­ная про­дол­жи­тель­ность I и II то­нов на ФКГ?

3. Ка­ко­во со­от­но­ше­ние ве­ли­чин ам­пли­туд I и II то­нов на ФКГ?

4. Ука­жи­те ме­сто воз­мож­ной ре­ги­ст­ра­ции III и IV то­нов, опи­ши­те ме­ха­низм их фор­ми­ро­ва­ния в нор­ме и при па­то­ло­гии.

5. Ука­жи­те ме­сто ре­ги­ст­ра­ции то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, опи­ши­те ме­ха­низм его фор­ми­ро­ва­ния.

6. В чем про­яв­ля­ет­ся уси­ле­ние I то­на на ФКГ? Ука­жи­те его при­чи­ны.

7. В чем про­яв­ля­ет­ся ос­лаб­ле­ние I то­на на ФКГ? Ука­жи­те его при­чи­ны.

8. В чем про­яв­ля­ет­ся раз­двое­ние и рас­ще­п­ле­ние то­нов серд­ца на ФКГ?

9. При­чи­ны раз­двое­ния I то­на на ФКГ.

10. При­чи­ны раз­двое­ния II то­на на ФКГ.

11. Ука­жи­те нор­маль­ную про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла Q–I тон и при­чи­ны его уд­ли­не­ния.

12. В ка­кую фа­зу сер­деч­ной дея­тель­но­сти и в ка­кой точ­ке ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся шум при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и ка­кую фор­му на ФКГ он мо­жет иметь?

13. В ка­кую фа­зу сер­деч­ной дея­тель­но­сти и в ка­кой точ­ке ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся шум при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на и ка­кую фор­му на ФКГ он мо­жет иметь?

14. В ка­кую фа­зу сер­деч­ной дея­тель­но­сти и в ка­кой точ­ке ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся шум при сте­но­зе устья аор­ты и ка­кую фор­му на ФКГ он мо­жет иметь?

15. В ка­кую фа­зу сер­деч­ной дея­тель­но­сти и в ка­кой точ­ке ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся шум при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты и ка­кую фор­му на ФКГ он мо­жет иметь?

16. В ка­кие фа­зы сер­деч­ной дея­тель­но­сти ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся шу­мы при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на и ка­ки­ми они мо­гут быть по фор­ме?

17. Чем на ФКГ ор­га­ни­че­ские шу­мы от­ли­ча­ют­ся от функ­цио­наль­ных?

18. Ука­жи­те нор­маль­ные ве­ли­чи­ны сис­то­ли­че­ско­го и диа­сто­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния.

19. Пе­ре­чис­ли­те ха­рак­те­ри­сти­ки пуль­са.

20. Ука­жи­те ха­рак­тер пуль­са при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, та­хи­кар­дии, ба­зе­до­вой бо­лез­ни.

21. Ука­жи­те ха­рак­тер пуль­со­вой вол­ны при сте­но­зе устья аор­ты и вы­ра­жен­ном скле­ро­зе ар­те­рий.

22. Ука­жи­те все со­став­ляю­щие вол­ны сфиг­мо­грам­мы.

23. Что та­кое дик­ро­ти­че­ский пульс?

24. Ука­жи­те все со­став­ляю­щие фле­бо­гра­фи­че­ской вол­ны.

25. Опи­ши­те из­ме­не­ния фле­бо­гра­фи­че­ской вол­ны при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пе­ре­груз­ке пра­вых от­де­лов серд­ца.

26. Пе­ре­чис­ли­те ме­то­ды оп­ре­де­ле­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка и ука­жи­те нор­маль­ные ве­ли­чи­ны это­го по­ка­за­те­ля для ка­ж­до­го из спо­со­бов.