Этиология дефицита витамина В12

Тест Шиллинга и мегалобластная анемия

Тест Шиллинга - медицинское исследование, которое проводится пациентам с дефицитом витамина-В12. Цель теста состоит в том, что бы определить есть ли у пациента пернициозная анемия. Тест Шиллинга включает две части

Часть 1: витамин В12 вводится перорально (через рот) и внутримышечно

Часть 2: Витамин B12 перорально вводится с внутренним фактором.

Часть 1. В этой части теста известное количество меченого радиоактивной меткой В12 вводят через рот.

Внутримышечно пациенту вводят избыток немеченого витамина В12. Избыток витамина В12, введенного в мышцы, насыщает запасы витамина в тканях и препятствует поглощению меченого В12. Если В12 поглощается в кишечнике, то он выделяться с мочой (суточная моча).

При наличии внутреннего фактора меченый радиоактивной меткой витамин В12 всасывается в кишечнике. Так как печень имеет рецепторы к В12, то запасы в печени насыщены немеченым витамином, а меченый будет выделяться с мочой.

В норме > 8-10% меченного витамина B12 выводится с мочой в течение первых 24 часов.

У пациентов с пернициозной анемией или с дефицитом витамина В12 ухудшается всасывание и в суточной моче выводится меньше 8% витамина с меткой.

Часть 2 теста Шиллинга: витамин B12 и внутренний фактор.

Если первая часть теста Шиллинга выявила нарушение в выведении В12 с мочой, то испытание повторяют, но на этот раз больному через рот вводят меченый В12 с внутренним фактором.

Эта часть теста выполняется для того, чтобы дифференцировать пернициозную анемию и нарушение всасывания. Если на этот раз за сутки с мочой выделилось меченого В12 > 8-10%, то это показатель отсутствия собственной продукции фактора и основание для диагноза пернициозная (злокачественная) анемия. Если тест и на этот раз является ненормальным, то это отражение нарушения всасывания, обусловленного любой причиной.

Для дифференциальной диагностики анемии, связанной дефицитом витамина В12 или фолиевой кислотой, определяют содержание витамина В12. Содержание витамин В12 в крови менее 150нг/ мл позволяет диагностировать витамин В12 опосредованнуюмегалоюластную анемию. Содержании фолиевой кислоты в эритроцитах ниже 150 нг / мл) – лучшее доказательство фолиеводефицитной мегалобластной анемии. Концентрация фолиевой кислоты в плазме (менее 3 нг / мл) не информативна.

Всасывание и метаболизм витамина В12 и фолиевой кислоты Запасы фолиевой кислоты в организме очень малы (на несколько недель), поэтому обеспеченность синтезов при участии фолиевой кислоты зависит от адекватного пищевого рациона. Фолиевая кислота содержится в зеленых листовых овощах и печени. Фолиевая кислота всасывается в тонкой кишке и циркулирует в свободной форме или связанной с альбумином. Витамин B 12 (цианкобаламин) - в отличие от фолиевой кислоты - запасается организмом в большом количестве, которого в норме хватает на 2-6 лет. Так как всасывание витамина В12 является сложным и может быть нарушено различными механизмами, то большие запасы биологически целесообразны. Витамин В12 синтезируется микробами кишечника и поступает с животными белками пищи. Когда животный белок попадает в желудок, витамин B12 освобождается от белка и связывается специфическими белками "R", которые защищают витамин В12 от разрушения в желудке. Комплекс B12-R белки перемещается в двенадцатиперстную кишку, где ферменты поджелудочной железы расщепляют R белки. Освободившийся витамин В12 связывается с внутренним фактором (ВФ). Комплекс B12-внутренний фактор всасывается в подвздошной кишке. Всосавшийся витамин В12 связывается транспортным белком транскобаламином II и поступает в ткани. Как витамин В12, так и фолиевая кислота являются ключевыми компонентами в синтезе ДНК.

Суточная норма фолиевой кислоты 200 -500 мкг. Снижение среднего потребления фолиевой кислоты в рационе до 2-300 мкг / день приводит к дефициту фолиевой кислоты.

Повышенные требования фолиевой кислоты у беременных, при гемолитической анемии, псориазе могут привести к быстро развивающемуся дефициту фолатов, если потребности не будут удовлетворены пищевыми иссточниками или нарушено всасывание.
Пациенты с дефицитом фолиевой кислоты средней тяжести более восприимчивы к токсичности таких препаратов как триметоприм, пириметамин и метотрексат.

Оральные контрацептивы и противосудорожные препараты требуют увеличения потребления фолиевой кислоты.

Алкоголики плохо всасывают фолиевую кислоту. Кроме того, метаболизм фолиевой кислоты приводит к функциональному дефициту фолиевой кислоты. Алкоголики не неспособны к запасанию фолиевой кислоты или исчерпывают запасы при нормальном уровне сывороточной фолиевой кислоты.

Этиология дефицита витамина В12

Дефицит, связанный с недостаточным потреблениием редок, его можно встретить только у очень строгих вегетарианцев. Всасывание витамина В12 определяется состоянием желудка, поджелудочной железы и подвздошной кишки.

Нарушение метаболизма в желудке - В12 не диссоциирует из комплекса с белками пищи - связано либо с отсутствием соляной кислоты либо ферментов. У 10-30% пациентов с частичной резекцией желудка развивается дефицит витамина B12.

Недостаточный уровень внутреннего фактора чаще всего происходит из-за разрушения париетальных клеток аутоантителами (злокачественная анемия).

Процессы в кишечнике включают недостаточность поджелудочной железы, синдромы слепой петли (бактериальное поглощение комплексов витамина B12-внутренний фактор) и у пациентов, зараженных широким лентецом.

Нарушения функции слизистой оболочки подвздошной кишки включают синдромы мальабсорбции и хирургического удаления терминального отдела подвздошной кишки.

Лекарства – метформин и ингибиторы протонной помпы

Подходы к пациенту с мегалобластной анемией

1. Признать, что мегалобластная анемия присутствует.

2. Диагностика дефицита витамина В12 и /или фолиевой кислоты

3. Определение основной причины дефицита

4. Терапия

Диагностика дефицита витамина В12

Оказывается, что простое измерение уровня в сыворотке крови витамина В12 или фолиевой кислоты является совершенно неадекватным диагностике дефицита. У 30% людей с уровнем B12 соответствущему нижней границе нормы выявляется дефицит витамина, в то же время у многих людей с низким уровнем B12 имеются нормальные запасы витамина в тканях. Более надежным способом оценки дефицита В12 является тест на повышение уровня продуктов метаболизма. Поскольку В12 участвует в конверсии гомоцистеина в метионин, отсутствие В12 может привести к повышенным уровнем гомоцистеина. Также B12 участвует в преобразовании метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту. При дефиците дефиците В12 метилмалоновая кислота накапливается в сыворотке. Анализы на гомоцистеин и метилмалоновую кислоту широко доступны и рассматриваются как первая линия диагностики дефицита витамина В12.

Сывороточный уровень фолиевой кислоты также очень ненадежный. Так как фолиевая кислота необходима для превращения гомоцистеина в метионин, уровень сывороточного гомоцистеина также повышается при дефиците фолиевой кислоты и является более чувствительным маркером тканевых запасов фолиевой кислоты.

Дефициты	Гомоцистеин	Метилмалоновая кислота
Фолаты	Повышенненый	Нормальный
B12	Повышенненый	Повышенненый

Повышенный уровень гомоцистеина при мегалобластной анемии:

B12 или дефицит фолиевой кислоты, почечная недостаточность (почки значительный орган метаболизма гомоцистеина).

· Последствия повышения уровня гомоцистеина:

· Маркер для возможного дефицита питательных веществ

· Повышенные уровни гомоцистеина связаны с повышенным риском развития атеросклероза или венозного тромбоза.

· Повышенный уровень гомоцистеина (с учетом недостатка фолиевой кислоты) у беременных женщин является фактором риска дефектов нейронной трубки .

Повышенный уровень метилмалоновой кислота при мегалобластной анемии вызывает:

Дефицит В12, почечную недостаточность (ММА почек выводится из организма), метилмалоновая ацидурия (редко).