DOPS – Direct Observation of Procedural Skills
Оценкаовладенияпрактическимипроцедурами
«Дневник практических навыков»
| Виды выполненной СРР в операционной Если у резидентов в группе один и то же пациент расчет всех параметров ИВЛ на рост и дозировок препаратов на вес должен производиться на разный рост и вес, которые выбираются произвольно самим резидентом. Препараты для общей и регионарной анестезии должны быть разные в одной группе резидентов. Одинаковые под копирку дневники оцениваться не будут. | Баллы | |||||
| Полное/но непра- вильное 0,5 | Не полное | |||||
| 1.Паспортная часть | за весь пункт | |||||
| 1.ФИО больного 2.Возраст 3.Вес, рост 4.Диагноз 5.Сопутствующая патология 6.Название операции, длительность операции 7.Вид анестезии: общая(ТВА, комбинированная), РА, сочетанная. длительность анестезии | ||||||
| Физический статус по ASA, | ||||||
| Риск анестезии по Рябову. Индекс массы тела | ||||||
| Риск тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА, ТГВ) | ||||||
| Оценка дыхательных путей по Малампати. | ||||||
| Премедикация 1) до операции в палате 2)в операционной | ||||||
| Общая анестезия | ||||||
| Индукция: 1) Гипнотический компонент 2)Анальгетический компонент 3)Мышечная релаксация (прекураризация – расчет дозы НДМР) +сукцинилхолин | ||||||
| Поддержание анестезии 5)Основной анальгетический компонент. Доза до разреза (время введения), доза 1,2,3 и т.д. часа -расчет. 6)Основной гипнотический компонент (при инфузии профола в 200-400 мл р-ра расчет скорости капель) 7)Мышечная релаксация (нагрузочная доза (сразу после интубации), доза на поддержание релаксации) | ||||||
| Регионарная анестезия: 3) Уровень блокады 4) Анестезия(препарат, доза (%, мл - мг) Аналгезия (препарат, доза (%, мл - мг) 5) Седация (если была как компонент РА) | ||||||
| Дыхание: Самостоятельное Оксигенация маской Прнудительная ИВЛ по объёму или давлению: режим ИВЛ параметры ИВЛ: ОД, ЧД, МОД, FiO2, контур, (по давлению + Рinsp, PEEP) Контроль гемодинамики, параметров вентиляции, КЩС, волемии и кровопотери | ||||||
| Ступенчатый перевод пациента на самостоятельное дыхание: 1) Перевод на SIMV с постепенным уменьшением частоты принудительных вдохов и давления поддержки для спонтанных вдохов. Контроль параметров дыхания,сатурация-капнометрия и гемодинамики 2) Перевод на CРАР с постепенным уменьшением «давления поддержки», увеличения значений триггера вдоха, снижение FiO2 до минимально приемлемых цифр. | ||||||
| Экстубация (место: операционная, палата пробуждения, ОРИТ) Критерии рассмотрения возможности экстубации – алгоритм экстубации: 1) Наличие сознания 2) Восстановление нейромышечной проводимости: ü Клинические: открывает глаза, жмет руку, высовывает язык, поднимает и удерживает голову в течение 10 сек. ü Адекватная экскурсия грудной клетки при минимальной поддержке давлением на вдохе (менее 4-6 мм вод ст) ü Симметричность силы и объёма движений. Отсутствие локальной неврологической симптоматики ü Реверс миоплегии (декураризация) проводился не менее 10 минут назад 3) Способность/ возможность (и желание) выполнять инструкции врача 4) Кашлевой рефлекс 5) Отсутствие боли 6) Отсутствие нарушения сознания (делирий) 7) Гемодинамика и кровопотеря: ü Не имеется клинических и лабораторных признаков некоррегированной кровопотери или продолжающегося значительного кровотечения. ü Не имеется признаков нарушения ВСО ü Отсутствие тахи- или брадикардии или необъяснимых нарушений ритма или ЭКГ признаков ишемии миокарда ü Нормальное АД при поддержке дофамином в дозе менее 5 мкг кг/ мин 8) функция дыхания и газообмена ü Нормальная, ритмичная ЧДД в течение не менее 30-120 минут без признаков снижения ДО и эпизодов «апноэ-вентиляции» ü Отсутствие гипоксии SaO2> 90 (80) и SpO2>90% при FiO2<40% и PEEP<5 cm H2O ü Отсутствие гиперкапнии EtCO2 3- 6%, PaCO2< 50 при FiO2<40% и PEEP<5 cm H2O ü Отсутствие ацидоза, рН >7,25 (как максимум!) ü Удовлетворительная аускультативная картина в лёгких ü Соответствующие данные послеоперационной рентгенографии (по показаниям!) 9) Температура не менее 34 ○ С и не имеется признаков злокачественной гипертермии. 10) Не имеется показаний для продленной ИВЛ, защиты дыхательных путей и пр. 11) Бронхиальный секрет из трубки должен легко удаляться 12) Расчётное время действия анестетиков и релаксантов закончено | ||||||
| Инфузионная терапия: рассчитывается с учетом индивидуальных особенностей пациента (ЦВД, вида дисгидрии, нарушений электролитного баланса) и сопутствующей патологии, объема операции, интраоперационных потерь и диуреза. **Для восполнения кровопотери используется раствор Натрия хлорида 0,9% ***Если нет кровопотери во время операции, то количество раствора натрия хлорида за сутки вводится столько, чтобы ТОЛЬКО покрыть суточную потребность и дефицит натрия. Например, для пациента весом в 70 кг это ≈ 800 мл- 0,9% NaCL. Остальная инфузия во время и после операции проводится сбалансированным электролитным раствором Рингера. Раствор глюкозы обычно во время операции не вводится. Только для восполнения гиперосмолярной дегидратации, у пациентов с сахарным диабетом для профилактики диабетического кетоацидоза, а также для коррекции гипогликемии) | ||||||
| 1.катетеризация вен (центральные, периферические). Показания для катетеризации центральных вен (написать). 2. текущая потребность (ТП) правило 4-2-1 3.суточная потребность (ТП∙24 или 30-40 мл/кг) 4. дефицит жидкости (ТП ∙ кол-во часов голодания) 5. компенсаторный внутрисосудистый объем (КВО = м.т. в кг ∙ 5-7) 6.объем инфузии до индукции (КВО+ ТП ∙3) – зависит от наличия времени с момента установки венозного катетера до начала индукции. 7.инфузия во время анестезии (почасовая, с учетом интраоперационных потерь: кровопотеря (3 мл физ. р-ра на 1 мл кровопотери + 1 мл коллоида на 1 мл кровопотери), потери из операционной раны – см. лекцию) 8.объем инфузии на оставшиеся сутки( СП – Vинфузии во время операции) 9.скорость инфузии глюкозы (при наличии показаний к инфузии – невозможность принимать пищу в ближайшем послеоперационном периоде)= 2 мг/кг/час после операции Расчет скорости инфузии глюкозы: 5% Глюкоза 400 мл= 20000 мг глюкозы (20 грамм) Если пациент весит 50 кг, то в час необходимо вводить 50 х 2= 100 мг глюкозы Количество минут на 20000 мг глюкозы = 20000 : 100 = 200 минут ( в часах 3 часа 20 минут – это скорость инфузии глюкозы для этого пациента 2 мг/кг/час) Скорость капель в минуту: Вес пациента 50 кг 5% Глюкоза-400 мл + 5 Ед Инсулина + 50 мл – 7,45 % KCl Всего в растворе 450 мл Количество капель в 1 мл = 15 капель 450 мл умножаем на 15 = 6750 капель Чтобы капать 200 минут, необходимо 6750 : 200 = 33,75 (34 капли в минуту) Количество глюкозы в граммах для восполнения пациента энергией после операции и предотвращения ацидоза, а также распада белка должно составлять минимум 40-50 грамм (160-200 ккал в сутки) -это 2 р-ра 5% глюкозы по 400 мл или 10% Глюкоза -400 мл. Скорость инфузии калия хлорида, разведенного в глюкозе должна составлять 10-20 ммоль/час. Поэтому раствор калия хлорида необходимо вводить не в одном флаконе,а разделить на 2 или 3 порции в разных флаконах глюкозы. Например 50 ммольKCL – 7,45% разделить по 25 мл на 2 флакона 5% Глюкозы по 400 мл. если KCL 4% , то 50 (ммоль) х 1,8 = 93 мл если KCL 3%, то 50 (ммоль) х 2,4 = 124 мл | ||||||
| Стандартный базовый мониторинг: Написать исходные показатели до анестезия, а также должные, если эти показатели не мониторировались во время анестезии | ||||||
| АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2, термометрия, капнометрия (etCO2), диурез (мл/час) | ||||||
| Рекомендации при переводе в отделение (ОРИТ, хирургии) 1) Обезболивание - модуляция острой боли: 1.1основной аналгетик 1.2 дополнительный аналгетик 1.3.раннее энтеральное питание 1.4 ранняя активизация пациента 2) Объем инфузии на оставшиеся сутки 3) Профилактика ТГВ, ТЭЛА | ||||||
| Виды выполненных работ в палате % | Полное 1 балл | Неполное- 0 (ноль) баллов за весь пункт | ||||
| 1. | Перечень патологических синдромов | |||||
| 2. | Уровень сознания по шкале Глазго, Питсбурга. | |||||
| Водный баланс | ||||||
| 1) Введенная (в/в в зонд) - выведенная (диурез, дренажи, зонд) жидкость 2) Расчет осмолярности плазмы 3) Определение вида дисгидрии с учетом осмолярности у данного больного - норма, де- или гипергидратация: 4) Указать признаки: Ht +Hb (гемодилюция, гемоконцентрация), отеки в области кресца, сухие слизистые, тургор кожи, язык, глазные яблоки 5) Расчет суточной потребности в жидкости (ТП х 24) Сколько в/в Сколько в зонд | ||||||
| Электролитный баланс | ||||||
| Расчет калия – дефицит, суточная потребность, общая суточная доза в ммоль и в мл | ||||||
| Расчет натрия - дефицит, суточная потребность, общая суточная доза в ммоль и в мл | ||||||
| Темп диуреза, мл/час Оценка диуреза: нормоурия, полиурия, олигоурия, олигоанурия. | ||||||
| КЩС: 1) артериальная, 2) венозная, заполнить показатели указать вид нарушения вид нарушения (ацидоз, алкалоз, степень компенсации) | ||||||
| Оценка дыхания (самостоятельного и на ИВЛ):- нормо-гипо-гипервентиляция, - наличие гипоксии (гипоксическая, гемическая, центральная, циркуляторная) письменно обосновать, указав в дневнике показатели: 1)венозная, артериальная КЩС 2)ИВЛ (ДО, ЧД, МОД, FiO2, РЕЕР, Ринсп, Рпик) 3) указать причину нарушения дыхания | ||||||
| Тип кровообращения: - (гипер-гипо- нормокинетический) – письменно обосновать в дневнике указав следующие показатели: 1) АД, ЧСС, кожные покровы, отметить прирост АД к ЧСС (есть, нет), ЦВД Нарушениякровообращения: - сердечная, сосудистая, сердечно-сосудистая недостаточность (АД↓ нет прироста АД к ЧСС) - сердечная, сосудистая, сердечно-сосудистаядисфункция (АД↑). | ||||||
| Термометрия: сколько в градусах. Указать: гипотермия, гипертермия, нормотермия | ||||||
| Уровень глюкозы крови Указать: норма, гипер-, гипогликемия Расчет дозы инсулина при гипергликемии более 10,1 ммоль/л | ||||||
| Вид питания (энтеральное/ парентеральное/ смешанное). Противопоказания. Оценка адекватности на момент осмотра.Расчеткаллоража | ||||||
| Наличие признаков ССВО (сепсиса) | ||||||