Які противірусні препарат слід використовувати для лікування?
Рекомендації
16. Віруси грипу та їх чутливість до наявних противірусних препаратів стрімко розвиваються. Клініцисти повинні бути обізнаними у місцевих моделях циркуляції грипу в своїх громадах протягом усього сезону грипу. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC’s influenza» (http://www.cdc.gov/flu). На основі даних по чутливості до противірусних препаратів станом на березень 2009 року, інфекцію грипу А (H1N1) слід лікувати занамівіром або адамантаном (переважно римантадин, через його більш сприятливі побічні реакції); озельтамивір не повинен використовуватися для лікування інфекції вірусу грипу A (H1N1). Інфекцію вірусу грипу A (H3N2) слід лікувати озельтамивіром або занамівіром; адамантан не повинен використовуватися для лікування грипу А (H3N2). Якщо інформація про підтип недоступна, грип повинен лікуватися занамівіром або комбінацією озельтамивіру і римантадину. Вірусу грипу В слід лікувати тільки озельтамивіром або занамівіром. Таблиця 2 містить детальну інформацію про противірусні препарати у відповідних вікових групах (A – II).
Коментар робочої групи: поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті www.euroflu.org
WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010)
Рекомендація 2: У ситуації, коли озельтамивір не доступний або його не можна використовувати, хворим з тяжкою або прогресуючою хворобою слід давати, якщо можливо, інгаляційний занамівір. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).
Рекомендація 3: Пацієнти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, повинні розпочати лікування озельтамивіром якомога швидше. Слід звернути увагу на використання більш високих доз, наприклад, 150 мг двічі на день (для дорослих) і більш тривале лікування в залежності від клінічної реакції. (Сильна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 5: Пацієнти, які мають неускладнену хворобу, викликану підтвердженою або підозрюваною вірусною інфекцією, та знаходяться у групі високого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби, повинні розпочати лікування озельтамивіром або занамівіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів).
Ця рекомендація стосується всіх груп пацієнтів, включаючи вагітних, жінок у післяпологовому періоді (до 2 тижнів після пологів) і матерів-годувальниць.
Пацієнти, які мають неускладнену хворобу, але не знаходяться у групі високого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби, можливо, не будуть потребувати лікування противірусними препаратами. Рішення про лікування залежатиме від клінічної оцінки і наявності противірусних препаратів. Пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою, але не отримують противірусне лікування, слід проконсультувати щодо ознак прогресування або погіршення хвороби і їм слід порадити негайно звернутися до лікаря, якщо їх стан погіршиться або залишиться таким же.
Рекомендація 6: Діти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, повинні розпочати лікування озельтамивіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)
Ця рекомендація стосується всіх дітей, включаючи новонароджених та дітей молодшого віку, зокрема до 2-х років).
Рекомендація 8: Діти, які мають неускладнену хворобу, викликану підтвердженою або підозрюваною вірусною інфекцією, та знаходяться у групі високого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби, повинні розпочати лікування озельтамивіром або занамівіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)
Ця рекомендація стосується всіх немовлят і маленьких дітей (зокрема, віком до 2-х років), оскільки вони, як відомо, схильні до вищого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби.
Рекомендація 9: Пацієнти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, стійку до озельтамивіру, але точно чутливу або імовірно чутливу до занамівіру, повинні лікуватися занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів)
Рекомендація 10: Вагітні жінки і діти віком до 1 року з неускладненим захворюванням через сезонний грип A (H1N1) не повинні лікуватися амантадином або римантадином. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).
Рекомендація 12: Пацієнтам з підтвердженим або підозрюваним грипом не слід призначати рибавірин у вигляді монотерапії. Якщо рибавірин повинен використовуватися в поєднанні з іншими методами лікування, це має бути зроблено тільки в контексті проспективних клінічних випробувань та вірусологічного збору даних в рамках затвердженого протоколу дослідження.
Рекомендація 13: Вагітним жінкам з підтвердженим або підозрюваним грипом не слід призначати рибавірин у вигляді лікування або хіміопрофілактики. (Сильна рекомендація, нормативне протипоказання).
Що стосується всіх досліджуваних, регіональних15 та іншіх не дозволених методів лікування, включаючи всі противірусні препарати і препарати на їх основі, як зазначено вище, Група з розробки настанови надає наступну рекомендацію:
Рекомендація 14: Пацієнтам з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу не слід призначати досліджувані, регіональні та інші несанкціоновані методи лікування, окрім як у контексті проспективних клінічних випробувань та вірусологічного збору даних в рамках затвердженого протоколу дослідження.
Рекомендація 16 також повинна застосовуватися до використання комбінації противірусних препаратів (у тому числі дозволених ліків), оскільки існують дані кількох опублікованих клінічних випробувань щодо безпеки та ефективності таких комбінацій.
Рекомендація 15: У пацієнтів з підтвердженим або підозрюваним грипом досліджувані інгібітори нейрамінідази повинні використовуватися тільки в контексті клінічних випробувань або згідно з відповідними положеннями використання в надзвичайній ситуації.
Рекомендація 16: Занамівір, що містить лактозу (порошок для інгаляцій), не повинен вводитися через небулайзер. (Сильна рекомендація, нормативне попередження)
Лікування загострення супутніх захворювань (основних захворювань) і супутніх інфекцій повинно здійснюватися відповідно до стандартів лікування таких станів, за винятком випадків, кваліфікованих нижче.
Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)