Диагноз предварительный и его обоснование

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. Хамадиева Вера Ивановна

2. Дата рождения: 3.01.1950 г.

3. Соц. Статус:пенсионерка

4. Место жительства: РБ, Чишминский район, Чишмы ул. Ленина д.50 кв.36

5. Дата поступления: 01.02.12 г.

6. Дата курации: 10.02.12 г. по 14.02.12

ЖАЛОБЫ

Поступил в РКБ им. Куватова, в плановом порядке с жалобами на жгучие боли в обоих бедрах, пояснице, 1 пальце левой стопы, наличие язвы на 1 пальце левой стопы.

ANAMNES MORBI

Пациентка больна сахарным диабетом в течение 10 лет. Коррекция сахаров манинилом. Три недели назад появилась язва на 1 пальце левой стопы. За медицинской помощью не обращалась.

Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, минилапаротомная холецистэктомия в РКБ 2 месяца назад, гипертоническая болезнь.

Аллергии на лекарства: не отмечает.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, проводится по всем легочным полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 88 в 1 минуту, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

ANAMNES VITAE

Родилась 3 января 1950 года в деревне Уваровка Альшеевский район. В благополучной семье, вторым ребенком по счету. Родилась в срок. Развивалась и росла в соответствии с полом и возрастом. Врожденных патологий не имеет. В детстве были перенесены такие инфекции, как краснуха, ветрянка.

Окончила 10 классов. Высшего образования не получила. Замужем была два раза. Имеет 3 ребенка.

Жилищные условия удовлетворительные, удобства имеются. Питание удовлетворительное, в связи с болезнью соблюдает диету.

Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Вредных привычек не имеет. Употребление алкоголя, наркотических препаратов отрицает.

Наличие у близких родственников злокачественных новообразований, венерических, психических заболеваний отрицает. В анамнезе у близких родственников наблюдается астма.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Положение больного активное.

Телосложение нормостеническое, осанка-прямая, рост-168 см, масса тела- 86 кг.

Температура 36,8.

Выражение лица - спокойное.

Кожные покровы бледные, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний не наблюдается. Есть рубец после аппендектомии подвижный, безболезненный, не спаянный с подлежащей тканью. Нарушение трофики левой голени. Видимые опухоли отсутствуют. Кожа сухая, тургор - умеренный. Ногти – розовые, продольно исчерченные. Цвет видимых слизистых красный, высыпаний не обнаружено, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена. Отек левой голени. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки левой голени, крепитации не ощущается.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы уплотнённой консистенции, безболезненные, не сращенные между собой и с окружающими тканями. Кожа над лимфатическими узлами не гиперемирована.

Мышцы умеренно развиты, тонус сохранён, болезненности при ощупывании нет.

Деформации со стороны костной системы отсутствуют.

Суставы безболезненны, объём активных и пассивных движений в норме.

6)Со стороны дыхательной системы жалоб не отмечается. Боли, одышки, кашля, мокроты, кровохаркания, удушья не наблюдается.

При осмотре форма носа не изменена, дыхание через нос – свободное. Носовых кровотечений нет.

В области гортани изменений нет, голос - громкий.

Грудная клетка в виде усечённого конуса направленного основанием вверх, подключичные ямки запавшие, расстояния между рёбрами – умеренные, угол между рёберными дугами примерно равен 90 градусам. Лопатки, ключицы выступают умеренно, боковой размер грудной клетки преобладает над переднезадним. Грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника не обнаружено.

Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхания 16 в минуту. Глубокое, ритмичное дыхание. Признаков затруднения дыхания не выявлено.

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание симметрично.

При сравнительной перкуссии слышен ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии определены границы лёгких:

Величина полей Кренига справа-5см слева-6 см.

Верхняя граница справа слева

Спереди на 3 см выше ключицы на 4 см выше ключицы

Сзади на уровне 7 шейного позвонка

Нижняя граница:

Окологрудинная линия 5 межреберье -

Среднеключичная линия 6 ребро -

Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия остистые отростки 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких:

Среднеключичная линия 5см -

Средняя подмышечная линия 7см 7 см

Лопаточная 5см 5см

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не наблюдается. Бронхофония симметрична с обеих сторон.

В) Заболеваний сердечно-сосудистой системы не наблюдается, жалобы отсутствуют. При осмотре не видно пульсации сонных артерий, вен. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкусиия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая на 1 см правее от окологрудинной линии

Левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя на уровне 3 ребра на 1,5 см от окологрудинной линии

Поперечник сердца = 11 см

Ширина сосудистого пучка 5 см

Границы абсолютной тупости сердца

Правая по левой окологрудинной линии

Левая на 1 см от линии относительной тупости сердца.

Верхняя 4 ребро.

При аускультации сердечные сокращения ритмичные. Первый тон ослаблен, второй тон нормальной звучности, патологические шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый, синхронный, умеренного напряжения, полный, ритмичный; артерии эластичные, артериальная стенка - гладкая. Пульс равен 75 ударам в минуту. Артериальное давление- 130/90. Дефицита пульса не отмечается.

Г) При осмотре полости рта язык красный, влажный, выраженность сосочкового слоя плохая, есть трещины.

Состояние зубов – настоящих 10, на обеих челюстях коронки; десны, мягкое и твердое небо, зев обычной окраски.

Миндалины не увеличены, без налетов. Аппетит сохранён, стул 1-2 раза в сутки, умеренный, оформленный, коричневого или желто-коричневого цвета. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта не наблюдалось.

Пальпация

Поверхностная:

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая:

Нисходящая ободочная кишка при пальпации безболезненна, сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно-плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Большая кривизна желудка пальпируется на протяжении 10-12 см в виде валика. Привратник не пальпируется.

При перкуссии органов брюшной полости выслушивается тимпанический звук. Жидкость не обнаруживается.

При аускультации выслушиваются периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.

Д) болезненность в правом и левом подреберьях отсутствует. Печень, желчный пузырь не пальпируются.

При перкуссии определены границы печени:

Нижняя граница печени:

Правая срединоключичная линия -9см

Передняя срединная линия -8 см

Левая рёберная дуга- 7 см

Размеры селезёнки при перкуссии 10 см на 7 см.

Е) жалоб на мочевыделительные органы нет. Моча соломенно-желтого цвета, полиурия, отёков нет.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный

Ж) жалоб на систему половых органов не было.

З) щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек щитовидной железы.

И) Жалоб на головные боли, головокружение нет. Работоспособность, память, внимание, сон в норме. Настроение хорошее, нераздражителен, общается, распространенно отвечает на вопросы. Слабости, дрожания, судорог, непроизвольных движений, а также нарушений кожной чувствительности, болей по ходу нервных стволов не наблюдается

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации адекватная. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления интеллектуальных функций (внимания, снижения памяти, нарушения критики, снижения круга интересов) не прослеживается. Больной в клинике активен, общителен и уравновешен.

Острота зрения снижена ( -3 на левом и -3,5 на правом глазах), двоения в глазах нет, объём движений глазных яблок полный, реакция зрачков на свет положительная. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Расстройств глотания, дисфонии нет.

STATUS LOCALIS

Наблюдается почернение 1 пальца левой стопы, отечность в правой и левой ноге. Болезненность при пальпации левой стопы. Стопа на ощупь холодная.

ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз предварительного заболевания: диабетическая стопа, трофическая язва левой стопы и сопутствующий сахарный диабет, 2го типа. Выдан на основании жалоб, анамнеза и объективного исследования (боль, почернение 1 пальца левой стопы, болезненность при пальпации, в анамнезе сахарный диабет 2го типа)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК несколько раз (для выявления динамики)

2. ОАМ

3. ЭКГ.

4. сахар в крови

5. Биохимический анализ крови.

6. консультация эндокринолога

9)ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛНЫХ МЕТОДОВ ИСЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови от 1.02.12.
сахар 10,5 ммоль/л

Клинический анализ крови от 07.02.12:

8 часов сахар 11,2 ммоль/л

11 часов сахар 11,0 ммоль/л

13 часов сахар 8,2 ммоль/л

Клинический анализ крови от 13.02.12

8 часов сахар 8,5 ммоль/л

(норма 3,3 – 5,5 ммоль/л)

2. Общий анализ крови 10.02.12

СОЭ - 46 мм/ч 2-15мм/ч

Эритроциты - 4,66x10¹²л 3,5-5,5х10^,2л

Лейкоциты - 12,2x10⁹ л 4,5-9х10⁹л

НЬ - 145г/л 120-1 бОг/л

Палочкоядерные - 1 % 1 -6%

Сегментоядерные - 68% 47-72%

Эозинофилы - 2% 0-5%

Моноциты 9% 2-9%

Лимфоциты19% 18-40%

Базофилы -1% 0-1%

3. Биохимический анализ крови 10.02.02

Показатели	Результат	Норма	Ед. изм.
Общий белок		66-87	г/л
Мочевина	11,5	1,7-8,3	ммоль/л
Креатинин	0,17	0,05-0,11	ммоль/л
Тимоловая проба	3,7	0-4	-
Холестерин	4,0	1,0-5,2	ммоль/л
Билирубин общий	5,4	2,2-19	мкмоль/л
АлАт		10-50	/л
АсАТ		10-50	/л
Триглицериды	1,6	0,15-1,71	ммоль/л