Окончательный диагноз и его обоснование
Учитывая данные:
-жалоб при поступлении: повышение температуры тела в течении 3х дней до 38,2 С, тошнота, многократная рвота до 5 раз в сутки с пищей и примесью желчи, обильный, жидкий, частый стул до 10 раз в сутки, боли в левой подвздошной области, снижение аппетита, изжогу после приема пищи.
-анамнеза заболевания: Считает себя больным с 08.09.16г.При перелете из Томска в Москву сразу после взлета самолета на фоне полного здоровья начались повышения температуры тела до 38,2 С, тошнота, многократная рвота до 5 раз в сутки с пищей и примесью желчи, стул обильный, жидкий с примесью слизи, но без примеси крови, частый до 10 раз в сутки, болезненность в левой подвздошной области. В Москве 09.09.16 г. в течении 1 дня 2 раза вызывал СМП, дали но-шпу, лоперамид, улучшения состояние не наступило. Самостоятельно купил и принял энтерофурил, отмечает улучшения самочувствие, уменьшилось количество рвоты и поноса, но температура держалось до 38,2 С. 11.09.16 г. прилетел в г. Томск обратился в центр семейной медицины и был направлен на госпитализацию в 3 городскую больницу г. Томска в инфекционное отделение.
- эпидемиологического анамнеза: в аэропорту буфете съел запеченный окорочок с рисом, ухудшение состояние наступило сразу после вылета самолета, на кануне ухудшения здоровья употребление пирожного, шашлыка, грибов, консервированных продуктов и свежего молока отрицает, воду пьёт из под фильтра, фрукты и овощи моет под проточной водой, правило личной гигиены соблюдает постоянно. Контакт с инфекционными больными отрицает. Заключение: Источник инфекции не выявлен, фактор передачи окорочок с рисом, механизм передачи фекально-оральный, путь передачи алиментарный
- объективных данных: ( при пальпации левой подвздошной области, определяется болезненность и спазмированность сигмовидной кишки, повышение температуры тела, 38,2 С. )
- лабораторных исследований: ОАК: лейкоцитов 12, СОЭ 50,
- Бактериологического анализа испражнений выделено шигелла флекснер 2а
Капрограмма: цвет коричневый, жидкой консистенции, лейкоцитов 36 в поле зрения, эритроцитов 10 в поле зрения, я/г не выявленно.
Выставлен окончательный диагноз: Острый шигеллез, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести.
Дифференциальная диагностика острого шигеллеза. Гатроэнтероколоитического варианта.
Сальмонеллез
Общие симптомы сальмонеллеза и шигеллеза, гастроэнтероколитического варианта:Эти 2 заболевании имеютострое начало, одновременное возникновение боли в животе, диарея, лихорадка, сигма становится болезненной. За несколько часов до ухудшения здоровья съел окорочок, который является фактором передачи для обеих этих инфекционных заболеваний. В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Механизм передачи фекально-оральный, путь передачи алиментарный.
Отличие сальмонеллеза и шигеллеза, гастроэнтероколитического варианта:
-При сальмонеллезе боли в животе схваткообразные в эпигастрии, затем смешаются в нижнюю часть живота; рвота постоянно, многократная; стул обильный, зеленый, с резким запахом, иногда со слизь, частый, тенезмы, ложные позывы не характерен; живот вздут. При ИФА мочи выявляются возбудители сальмонеллеза.
А у нашего больного боли в животе схваткообразные в левой подвздошной области; рвота в первые дни; стул в начале жидкий и обильный, потом скудный со слизью в виде “ректального плевка”, частый, характерны тенезмы, ложные позывы; живот мягкий, сигма спазмированна, болезненна.
При бактериологического анализа испражнений выделено шигелла флекснер 2а.
Иерсиниоз
Общие симптомы кишечного иерсиниоза и шигеллеза, гастроэнтероколитического варианта: острое начала 2-3 дня, боли в животе, жидкий стул, в ОАК повышения СОЭ, лейкоцитоз, при пальпации определяется спазмированность и болезненность сигмовидной кишки. Механизм передачи фекально-оральный, путь передачи алиментарный.
Отличие иерсиниоза и шигеллеза, гатроэнтероколитический варианта:
При иерсиниозе интоксикация выражена с первого дня и сохраняется длительно, имеется экзантемы (мелкоточечные, пятнисти-популезные, петехиальные) и симптомов “перчаток, носков” и “капюшона”, лимфоузлы увеличиваются; боли в животе постоянная или периодическая, часто в правой подвздошной области, характерно увеличение печени. Наличие иерсиний в испражнениях по бактериологическом исследовании. В эпид.анамнезе фактором передачи будет салат, капуста.
При шигеллезе интоксикация было 3 дня, у нашего больного экзантем и симптомов “перчаток, носков”, “капюшона” и увеличение лимфоузлов не было; боль в животе схваткообразная, в левой подвздошной области в сигмовидной кишки; стул в начале жидкий и обильный, потом скудный со слизью в виде “ректального плевка”, частый, возможны ложные позывы и тенезмы; печень не увеличена. Наш больной за несколько часов до ухудшения здоровья в аэропорту буфете съел запеченный окорочок с рисом При бактериологического анализа испражнений выделено шигелла флекснер 2а.
Эшерихиоз
Общие симптомы эшерихиоза и шигеллеза, гатроэнтероколитический варианта: тошнота, диарея, боли в животе. Механизм передачи фекально-оральный, путь передачи алиментарный
Отличие эшерихиоза и шигеллеза, гастроэнтероколитического варианта :
При эшерихиозе начало болезни постепенное, температура тела часто нормальная, характер стула обильный, водянистый по типу “рисового отвара”, продолжительность диареи 1-3 дня, рвота, слабо выраженная вздутия живота., боли в животе в эпигастральной и околопупочной областях, по ходу кишечник. При бактериологическом исследовании испражнений будут выделятся возбудители эшерихиоза.
А у нашего больного начала болезни острое, температура тела фебрильная; есть боли в животе схваткообразные в левой подвздошной области; рвота в первые дни; стул скудный со слизью, частый, характерны тенезмы, ложные позывы; живот мягкий, сигма спазмированна, болезненна. За несколько часов до ухудшения здоровья в аэропорту буфете съел запеченный окорочок с рисом При бактериологического анализа испражнений выделено шигелла флекснер 2а.
Пищевые токсикоинфекции
Общие симптомы ПТИ и шигеллеза, гатроэнтероколитический варианта:
острое начало, фебрильная боли в животе, температура, диарея, многократная рвота, механизм передачи фекально-оральный, путь передачи алиментарный.
Отличие ПТИ и шигеллеза, гатроэнтероколитический варианта:
При ПТИ язык будет обложенный и сухой, стул жидкий, обильный, водянистый; слабо выраженная вздутия в животе, боли в области эпигастральной области режущего характера, расстройство стула кратковременное, кал каловый, зловонный.
Но у нашего больного язык обложен налетом и влажный, боли в животе схваткообразные в левой подвздошной области; живот втянут, рвота в первые дни; стул в начале обильный жидкий, потом скудный со слизью в виде “ректального плевка”, частый, характерны тенезмы, ложные позывы; живот мягкий, сигма спазмированна, болезненна. за несколько часов до ухудшения здоровья в аэропорту буфете съел запеченный окорочок с рисом. При бактериологического анализа испражнений выделено шигелла флекснер 2а.
Острый аппендицит
Общие симптомы острого аппендицита и шигеллеза гатроэнтероколитический варианта: Эти заболевание начинаются остро, с болями в животе, рвотой, диареей, лихорадкой, рвотой в первые дни, в ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Отличие острого аппендицита и шигеллеза, гатроэнтероколитический варианта:
При остром аппендиците боли в животе постоянно усиливаются при кашле, движении в правой подвздошной области с напряжением мышц, локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины будет положительным; сигмовидная кишка не изменена; стул будет кашицеобразной, каловой, без примесей, до 4-6 раз в сутки; тенезмы, ложные позывы не наблюдаются: живот будет напряжен,. Эпид.анамнез будет без особенностей.
Но у нашего больного боли в животе схваткообразные в левой повздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные; рвота в первые дни; стул в начале обильный со слизью, потом скудный в виде “ректального плевка”, частый, характерны тенезмы, ложные позывы; живот мягкий, сигма спазмированна, болезненна. Наш больной за несколько часов до ухудшения здоровья в аэропорту буфете съел запеченный окорочок с рисом При бактериологического анализа испражнений выделено шигелла флекснер 2а.
Лечение в стационаре:
1) Щадящая диета. До нормализации стула необходимо рекомендовать больной диету с нормальным количеством белка, ограничением жиров и углеводов до нижней границы нормы, которая обеспечивает химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта. Для этого исключаем жирые сорта мясо, рыбы, птицы: копченности, мясные и рыбные консервы, молоко и молочные продукты, перловая, ячневая крупа, кофе, какаос молоком, газированные и холодные напитки, супыс с крупой и овощами, крепкие и жирные бульоны. Режим питания дробный 5-6 раз в день.
2) Палатный режим
3) Медикаментозное лечение:
· Этиотропное лечение:
1.Препарат фторхинолонового ряда. В первые 3 дня вводят парантерально, потом per os.
Rp.: Ciprofloxacini 0,2
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml
D.S. Внутривенно капельно 2 раза в сутки, в течении 3х суток.
Rp.: Ciprofloxacini 0,5
D.S.По 1 таблетке 2 раза в сутки, 4 дня.
Механизм действия: ингибирует фермент ДНК-гиразу в бактериальной клетке, нарушает функцию ДНКи синтез РНК, препятствует росту и делению клетки.
· Патогенетическое лечение:
1.Дезинтоксикационная терапия.
Rp.: Sol. Trisoli 500 ml.
D.S. Внутривенно капельно 500 мл 1 раз в сутки, 2 дня.
Механизм действия: корригирует содержание электролитов, воды и концентрацию ионов водорода и приводит к уменьшению метаболического ацидоза гиповолемии, сгущение крови, а также усиливает диурез и выводит токсины из организма.
2.Антидиарейный препарат
Rp.: Imodiumi 0,002
D.S. 2 капсулы при острой диарее, далее – по 1 капсуле после каждого акта дефекации.
Механизм действия: действия на опиоидные рецепторы кишечник (угнетение пропульсивной перисталтики, усиление непропульсивных сокращений, повышение тонуса кишечника и сфинктеров, торможение секреции воды и электролитов)
2. Спазмолитики, для купированния спазма сигмовидной кишки.
Rp.: No-Spani 0,04
D.S. По 1 таблетке 3 раза в сутки. В течении 5 дней.
Механизм действия: заключается в снижении поступлении ионов кальция в гладкомышечные клетки за счет ингибирование ФДЭ IV и внутриклеточного накопления цАМФ, что ингибирует легкую цепочку киназы миоина и ведет к расслаблению гладкой мускулатуры. Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перстальтику кишечника.
3.Ферменты для улучшения работы желудочно-кишечного тракта:
Rp.: Mezym-forte
D.S. По 2 таблетки 3 раза в сутки во время еды, в течение 10 дней.
Механизм действия: оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие и способствует расщеплению белков, жиров, углеводов, улучшает функциональное состояние ЖКТ, нормализует процессы пищеварения.
Дневник курации
| Дата, ЧСС, АД, t. | Жалобы, объективные данные | Лечение на момент курации. |
| 16.09.16г. 10:20. ЧСС 58 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст., t 36,7 | Жалоб на момент курации не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тны сердца ясные, шумов нет. Кожа чистая, сухая, без сыпи. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. При пальпации все отделы кишечника безболезненны. Диурез нормальный, стул регулярный, оформленный, коричневой окраски Отеков нет. | Режим палатный, щадящая диета. Rp.: Ciprofloxacini 0,5 D.S.По 1 таблетке 2 раза в сутки, 4 дня Rp.: Mezym-forte D.S. По 2 таблетки 3 раза в сутки во время еды, в течение 10 дней |
| 19.09.16г. ЧСС 60 уд/мин, АД 125/80 мм.рт.ст. t 36.5 С | Жалоб на момент курации не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Аппетит нормальный, сон хороший. На фоне лечения положительная динамика. Живот мягкий, безболезненный. Кожа чистая, сухая, без сыпи. При пальпации все отделы кишечника безболезненны. Диурез нормальный, стул регулярный, оформленный, коричневой окраски Отеков нет. Больной готовится к выписке, накануне был сдан контрольный бактериологический анализ кала. | Режим палатный, щадящая диета, Rp.: Ciprofloxacini 0,5 D.S.По 1 таблетке 2 раза в сутки, 4 дня Rp.: Mezym-forte D.S. По 2 таблетки 3 раза в сутки во время еды, в течение 10 дней |
| 20.09.16г | Выписан в удовлетворительном состоянии. |
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта № Ф.И.О. больного _Расторгуев И. А.Палата № 9
| Дата | 16.09 | 17.09 | 18.09 | 19.09 | 20.09 | |||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| 39,0 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 38,5 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 38,0 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 37,5 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 37,0 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 36,5 |
Эпикриз
Фамилия, имя, отчество: Расторгуев И. А. 30 л. (19.06.1986 г.р.)
Место жительства: г. Томск
Был госпитализирован 11.09.16г. в 3 городская больница г. Томска, в инфекционное отделение с подозрением на острую кишечную инфекцию, неуточненной этиологии, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести.
В стационаре проведено объективное исследование пациента (выявлено болезненность в левой подвздошной области в сигмовидной кишке, повышение температуры до 38,2 С.), а также лабораторные исследование:
ОАК: - гемоглобин -135 г/л,
-эритроциты 4,5 *10
- ЦП -0,8
- лейкоцитов 12*10,
- СОЭ 50 мм/ч,
Палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 51%, эозинофилы-1%, лимфоциты-22%, моноциты-3%.
ОАМ: Цвет – светло-желтый, прозрачная, отн. плотность – 1018, рН-5,5, белок, кетоновые тела, глюкоза, уробилиноген отрицательные, эритроциты 0 в п/з, лейкоциты 0 в п/з, цилиндры отсутвуют.
РМП на сифилис отрицательный, от даты поступления.
Бактериологический анализ свежевыделенных испражнений: выделено шигелла флекснер 2а.
Капрограмма: цвет коричневый, жидкой консистенции, лейкоцитов 36 в поле зрения, эритроцитов 10 в поле зрения, я/г не выявленно.
На основании жалоб, анамнеза развития болезни, эпидемиологического анамнеза, объективных и лабораторных исследований был выставлен
окончательный диагноз: Острый шигеллез, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести.
Осложнение окончательного (основного) диагноза: нет
Диагноз сопутствующих заболеваний: нет.
Лечение в стационаре:
1)Щадящая диета.
2)Палатный режим.
3)Медикаментозное лечение:
Rp.: Ciprofloxacini 0,2
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml
D.S. Внутривенно капельно 2 раза в сутки, в течении 3х суток.
Затем, продолжаем пероральный прием.
Rp.: Ciprofloxacini 0,5
D.S.По 1 таблетке 2 раза в сутки, 4 дня.
Rp.: Sol. Trisoli 500 ml.
D.S. Внутривенно капельно 500 мл 1 раз в сутки, 2 дня.
Rp.: Imodiumi 0,002
D.S. 2 капсулы при острой диарее, далее – по 1 капсуле после каждого акта дефекации.
Rp.: No-Spani 0,04
D.S. По 1 таблетке 3 раза в сутки. В течении 5 дней.
Rp.: Mezym-forte
D.S. По 2 таблетки 3 раза в сутки во время еды, в течение 10 дней.
Рекомендации:
• Соблюдение режима питания и диеты в течение 6 месяцев после выписки (ограничение жирной, острой, жареной пищи, богатой углеводами; отказ от алкоголя; употребление больше белковой пищи; прием витаминов)
• Соблюдение правил личной гигиены
• Диспансерное наблюдение
• При необходимости консультация у инфекциониста