Новая информация, которую необходимо усвоить при самостоятельной подготовке к практическому занятию.
Основные принципы отечественного здравоохранения были заложены в 1919 году на VIII съезде РКП(б), многие из них действуют и сегодня, такие как:
– государственный характер, единство и плановость;
– бесплатность и общедоступность медицинской помощи;
– профилактическая направленность, широкомасштабные оздоровительные мероприятия и диспансеризация населения;
– санитарное просвещение и гигиеническое воспитание;
– единство медицинской науки и практики.
Развитие здравоохранения до 1985 года происходило исключительно за счет наращивания мощности лечебных учреждений: увеличение коечного фонда, пропускной способности поликлиник, строительства сельских участковых и центральных районных больниц. Финансирование здравоохранения осуществлялось из бюджета по смете расходов.
С 1987 года началось реформирование системы охраны здоровья путем внедрения нового хозяйственного механизма (НХМ), разработанного на основе глубокого изучения и анализа отечественного и мирового опыта в области организации здравоохранения. Пилотными объектами по внедрению НХМ явились Кемеровская и Куйбышевская (Самарская) области, г. Ленинград (Санкт-Петербург). Итогом апробации стало выявление многих проблем, огромных скрытых ресурсов и внедрение новых методов организации, управления, финансирования здравоохранения, обеспечения и оценки качества медицинской помощи. Эксперимент показал необходимость привлечения дополнительных источников финансирования системы охраны здоровья населения страны.
В 1991 году вышел Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», в полной мере он был введен в действие в 1993 году с созданием системы обязательного медицинского страхования (ОМС) во всех субъектах страны. С этого периода в России начался процесс реформирования системы здравоохранения, который был ориентирован, прежде всего, на усовершенствование модели финансирования отрасли. Из бюджетной модели советских времен финансирование здравоохранения стало бюджетно-страховым.
В новой модели ОМС сохранились основные принципы организации системы охраны здоровья: общедоступность, бесплатность, профилактическая направленность, обеспечение качества медицинской помощи. Дополнительно появились новые механизмы контроля: стандартизация, экспертный контроль качества медицинских услуг страховыми медицинскими организациями (СМО), введение штрафных санкций для лечебно-профилактических учреждений. Появились такие понятия, как «права застрахованного гражданина», «защита его интересов».
В системе ОМС при взаиморасчетах за медицинские услуги используется тариф, который до 2013 года не обеспечивал возмещение всех расходов ЛПУ, а лишь компенсировал расходы на заработную плату и налог (ЕСН), питание, медикаменты и мягкий инвентарь. Остальные расходы на содержание лечебно-профилактических учреждений осуществлялись за счет региональных и муниципальных бюджетов.
Тарифы в системе ОМС формируются и утверждаются путем переговоров (Согласительная комиссия по тарифам на медицинскую помощь) на уровне руководителей органов исполнительной власти при участии страховых, медицинских и общественных организаций. Как правило, тарифы формируются в зависимости от профиля отделения в стационаре и специализации врача при амбулаторной медицинской помощи.
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также – программы обязательного медицинского страхования);
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, осуществляемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Обновленным Федеральным законом 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» внесены некоторые изменения и уточнения. В частности, выделены субъекты и участники ОМС.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
– застрахованные лица;
– страхователи;
– Федеральный фонд (ФФ ОМС).
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
– территориальные фонды (ТФ ОМС);
– страховые медицинские организации (СМО);
– медицинские организации (МО).
Таким образом, на ФФ ОМС (он является страховщиком), возложены обязательства по страхованию граждан РФ (единый полис, единые информационные справочники, федеральный регистр застрахованных лиц), финансовому обеспечению гарантий государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи и сбору налогов на медицинское страхование со страхователей: за работающих граждан – с работодателей, за неработающих – с органов исполнительной власти субъектов РФ.
Территориальные фонды ОМС являются кредитно-финансовыми и организационно-контролирующими организациями субъектов РФ по обеспечению обязательств ФФ ОМС, они ведут региональные сегменты базы данных на застрахованных лиц, создают регистры СМО и МО, контролируют их деятельность в системе ОМС, передают финансовые средства от ФФ ОМС в СМО.
Страховые медицинские организации выполняют обязательства ФФ ОМС по страхованию граждан, прикреплению к СМО по месту их жительства и в дальнейшем защите прав, контролю качества предоставленных медицинских услуг, передают финансовые средства в МО по реестру оказанных медицинских услуг.
Медицинские организации в соответствии с лицензированными видами деятельности непосредственно оказывают медицинские услуги застрахованным гражданам, предоставляют реестры оказанных услуг и получают финансовые средства от СМО, предоставляют медицинскую документацию для контрольных мероприятий.
СМО и ТФ ОМС уполномочены применять штрафные санкции к МО за некачественное оказание медицинской помощи.
В обязанности граждан РФ входит получение единого страхового полиса на себя и своих несовершеннолетних детей в период до конца 2013 года, выбор СМО по месту жительства, выбор и прикрепление к медицинской организации для первичных обращений и выбор участкового врача. При обращении за медицинской помощью в МО гражданин обязан предъявить свой страховой полис и документ, удостоверяющий его личность. МО не вправе отказать застрахованным гражданам в медицинской помощи в любом субъекте на территории Российской Федерации.
В новом законодательстве предусмотрен переходный период:
– 2011–2012 гг. программа «Модернизация здравоохранения», которая предусматривает за счет средств ОМС проведение капитальных ремонтов, оснащение оборудованием МО в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, внедрение в практику работы врачей федеральных стандартов медицинской помощи;
– до конца 2013 года необходимо произвести замену всем гражданам РФ страхового полиса на полис единого образца и сформировать электронную базу данных застрахованных лиц РФ;
– с 2013 года скорая медицинская помощь переходит работать в систему ОМС, все МО страны начинают работать по единым федеральным стандартам медицинской помощи;
– до 2015 года планируется внедрить единую информационную систему;
– с 2015 года большинство видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) должно оказываться за счет средств ОМС.
Таким образом, к 2015 году планируется создать систему одноканального финансирования за счет средств ОМС для большинства МО. Бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения будет преобразована в «преимущественно страховую» систему по примеру западных стран.
С 2013 года новый тариф при одноканальном финансировании МО через систему ОМС включил все статьи расходов не только на оказание медицинских услуг, но и на содержание лечебного учреждения, за исключением приобретения дорогостоящего оборудования, строительства и капитальных ремонтов.
В будущем с внедрением в практику федеральных стандартов медицинской помощи тарифы должны обеспечивать их выполнение по объему и кратности диагностических мероприятий, необходимых медикаментов и лечебного питания. Таким образом, тариф должен быть рассчитан не на средние показатели по профилю, а на выполнение стандарта диагностики и лечения конкретного заболевания или клинико-статистической группы заболеваний (КСГ), однотипных по набору диагностических услуг и стоимости лечения.
Вопросы по теме
1. Виды, принципы медицинского страхования. Субъекты и участники медицинского страхования. Обязательное и добровольное медицинское страхование.
2. Источники финансирования здравоохранения в условиях медицинского страхования. Фонды обязательного медицинского страхования (федеральный, территориальный), их формирование и назначение.
3. Программа медицинского страхования. Базовая и территориальная программы ОМС. Финансирование системы здравоохранения в условиях медицинского страхования. Порядок оплаты медицинских услуг в лечебных учреждениях в системе медицинского страхования.
4. Платные медицинские услуги. Добровольное медицинское страхование как вид платной медицины.
5. Тариф на медицинские услуги в здравоохранении при одноканальном финансировании лечебно-профилактических учреждений из средств ОМС.
6. Подготовка реферата.
Темы рефератов
1. Инновационные процессы в здравоохранении.
2. Новые медицинские технологии и их внедрение в практическое здравоохранение.
3. Реформы здравоохранения XX–XXI веков и их значение.
4. Модернизация здравоохранения 2011–2012 гг.: цели, задачи, источники финансирования и результативность.
5. Защита прав пациентов в системе ОМС.
6. Программно-целевое планирование в организации здравоохранения.
7. Добровольное медицинское страхование – дополнительные гарантии по оказанию услуг в системе здравоохранения.
Рекомендательный библиографический список
Основной
1. Лисицын, Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение [Текст]: учебник / Ю. П. Лисицын, Н. В. Полунина. – М.: Медицина, 2002. – С. 326–341.
2. Лисицын, Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение [Текст]: учебник / Ю. П. Лисицын. – М.: Медицина, 2007. – С. 462–467.
3. Экономика здравоохранения [Текст]: учеб. пособие / А. В. Решетников [и др.]; под общ. ред. А. В. Решетникова. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с.
Дополнительный
1. Кича, Д. И. Руководство к занятиям по анализу и оценке общественного здоровья и здравоохранения (с применением медицинских информационных систем, компьютерных и телемедицинских технологий) [Текст]: учебное пособие / Д. И. Кича, В. И. Чернов, Н. Г. Куликова; под ред. академика РАМН, проф. И. Н. Денисова. – М., 2008. – 178 с. (электронная версия).
2. Общественное здоровье и здравоохранение [Текст]: учебное пособие / под ред. Г. И. Куценко, А. И. Вялкова. – М: Медицина, 2003. – 495 с.
3. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [Текст]: Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.
Электронные носители
1. Образовательный портал ХГУ им. Н. Ф. Катанова. – URL: http://edu.khsu.ru
2. ЭБС «Консультант студента» / Издательство ГЭОТАР-Медиа. – URL: http://studmedlib.ru/
Практическое занятие 24.
Программа государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
(ПГГ). Планирование объемов и финансирования
здравоохранения на региональном уровне
Актуальность темы
Конституцией Российской Федерации (ст. 41) гражданам гарантирована бесплатная медицинская помощь в случае утраты здоровья в рамках Программы государственных гарантий (ПГГ). Такая программа разрабатывается ежегодно с целью планирования объемов бесплатной медицинской помощи населению РФ. В каждом субъекте формируется территориальная программа госгарантий (ТПГГ), которая не может быть ниже нормативов объемов, гарантированных государством.
Современный врач должен иметь представление о нормативах гарантированной бесплатной медицинской помощи населению и владеть методами планирования нагрузки на врачебную должность при работе в стационаре, в поликлинике и на скорой медицинской помощи.
Цели занятия:
– познакомиться с ПГГ РФ и ТПГГ на примере Республики Хакасия;
– овладеть методиками планирования объемов медицинской помощи;
– применить на практике полученные знания и выполнить самостоятельное индивидуальное задание.
Исходный уровень знаний и умений, необходимых для достижения поставленных целей:основы экономики здравоохранения, математики, информатики, навыки работы с компьютером на уровне пользователя.