II. Поэтапное выполнение работ на практическом занятии. I. Самоподготовка к практическому занятию
I. Самоподготовка к практическому занятию
1) Студент должен самостоятельно изучить материал согласно ниже приведенной программе.
Программа учебного материала
Наиболее распространенные аллергические заболевания (реагиновые, нереагиновые и смешанные формы). Возрастные особенности аллергопатологии. Принципы диагностики и лечения аллергических и псевдоаллергических заболеваний.
Анафилактический шок: клиника, диагностика, неотложная терапия, профилактика.
2) Рекомендуемая литература
Основная
| № | Название |
| 1. | Хаитов, Р.М. Иммунология /Р.М.Хаитов - М., «ГЭОТАР-МЕДИА», 2010. – 520 с. |
| 2. | Патофизиология. В 3 т.: чебник для студентов учреждений высш. Мед. проф. образования /под ред. А.И..Воложина, Г.В.Порядина. – 3-е изд., стер. – М.: Изд.центр «Академия», 2010. |
Дополнительная
| № | Название |
| 1. | Карзакова, Л.М. Основы клинической иммунологии: учебное пособие для студентов стоматологических факультетов/Л.М.Карзакова. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. Ун-та, 2011. – 312 с. |
| 2. | Карзакова, Л.М. Иммунодиагностика и иммунотерапия в клинике внутренних болезней (учебное пособие) /Л.М.Карзакова.- Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 150 с. |
| 3. | Карзакова, Л.М. Иммунопатологические состояния в терапии (клинический практикум) /Л.М.Карзакова-Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 100 с. |
| 4. | Основы внутренних болезней:учебное пособие для студентов стоматологических факультетов/Л.М.Карзакова, В.В.Смердова, Н.А.Комелягина, Э.С.Гаврилова . - Чебоксары: Изд-во Чуваш.ун-та, 2010. – с.366. |
| 5. | Кожные и венерические болезни : практикум : учебное пособие / [А. И. Новиков, Т. В. Соколова, В. А. Охлопков, Э. А. Логинова]. - Ростов н/Д : Феникс ; Омск : Омск. гос. мед. акад., 2007. - 95с. |
| 6. | Харкевич, Д. А. Фармакология : учебник для вузов / Д. А. Харкевич. - Изд. 10-е, испр., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 750с. |
| 7. | Семченко, И. М. "Пузырные" поражения слизистой оболочки полости рта : учебно-методическое пособие / И. М. Семченко, И. А. Пищинский ; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск : БГМУ, 2008. - 30с. |
| 8. | Семченко, И. М. "Белые" поражения слизистой оболочки полости рта: диагностика, клинические проявления, принципы лечения : учебно-методическое пособие / И. М. Семченко, И. А. Пищинский ; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск : БГМУ, 2007. |
| 9. | Титов, Л. П. Особенности строения, развития и функционирования иммунной системы детского организма : учебно-методическое пособие / Л. П. Титов, Е. Ю. Кирильчик, Т. А. Канашкова ; Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск : БГМУ, 2007. - 27с. |
| 10. | Медицинская микробиология, вирусология и иммунология : учебник для студентов медицинских вузов / [Воробьев А. А., Быков А. С., Бойченко М. Н. и др.] ; под ред. Воробьева А. А. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : Мед. информ. агентство, 2008. - 702с. |
Внеаудиторная работа
Вопросы для самоподготовки
1. Чем отличается аллергия от обычной иммунной реакции?
2. Чем отличается псевдоаллергия от истинной аллергии?
3. Каков патогенетический механизм истинного аллергического отека Квинке?
4. Какой патогенетический механизм лежит в основе врожденного ангионевротического отека Квинке?
5. Какие заболевания реализуются по реагиновому типу иммунопатологического повреждения тканей?
6. Какие заболевания реализуются по цитотоксическому типу иммунопатологического повреждения тканей?
7. Какие заболевания реализуются по иммунокомплексному типу иммунопатологического повреждения тканей?
8. Какие заболевания реализуются по клеточному типу иммунопатологического повреждения тканей?
9. Какие классы Ig участвуют в иммунологической стадии аллергии реагинового типа?
10. Какие классы Ig участвуют в иммунологической стадии цитотоксического типа (II) повреждения тканей?
11. Какие классы Ig участвуют в иммунологической стадии иммунокомплексного типа (III) повреждения тканей?
12. Назовите условия патогенного действия ЦИК.
13. К каким клеткам проявляют тропность молекулы IgЕ?
14. Повышение уровня цАМФ на уровне клеточных мембран базофилов приводит: а) к активации и дегрануляции базофилов или б) торможению дегрануляции базофилов и ослаблению аллергической реакции?
15. Какие медиаторы продуцируются и участвуют в ГЧЗТ?
16. Назовите медиаторы, обусловливающие развитие патофизиологической стадии аллергии реагинового типа.
17. Назовите повреждающие факторы, участвующие в иммунопатологическом повреждении тканей цитотоксического типа (II).
18. Какие изменения можно обнаружить в показателях цитокинового статуса при аллергии реагинового типа?
19.Опишите положительный результат кожного теста при атопических заболеваниях.
20. Назовите спектр лабораторно-иммунологических изменений, характерных для аллергии реагинового типа.
21. Какие лабораторно-иммунологические тесты используют для установления цитотоксического типа иммунопатологического повреждения тканей?
22. Перечислите показания для назначения СИТ.
23. Охарактеризуйте функцию Тх2 при аллергических реакциях I-III типов.
24. Назовите антигистаминные препараты II поколения (не менее 5 наименований).
25. Назовите преимущества антигистаминных препаратов II поколения перед препаратами I поколения.
26. Опишите механизмы гипосенсибилизирующего действия СИТ.
27. Какие дифференциально-диагностические критерии отличают врожденный ангионевротический отек Квинке от аллергического отека Квинке?
28. Охарактеризуйте спектр лечебных мероприятий, используемых при врожденном ангионевротическом отеке Квинке.
29. Охарактеризуйте спектр лечебных мероприятий, используемых при истинном аллергическом отеке Квинке.
30. Назовите механизмы противовоспалительного и иммунодепрессирующего действия глюкокортикостероидов.
31. Назовите препараты с избирательным иммунодепрессирующим действием на Т-клетки.
32. Какими симптомами проявляется ранняя фаза аллергических реакций реагинового типа?
33. Какими симптомами проявляется поздняя фаза аллергических реакций реагинового типа?
34. Через какой промежуток времени после воздействия аллергена развивается ранняя фаза аллергической реакции реагинового типа?
35. Через какой промежуток времени после воздействия аллергена развивается отсроченная фаза аллергической реакции реагинового типа?
36. Как изменяется количество лейкоцитов в смывах из ротовой полости после воздействия аллергена при положительном результате реакции торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo?
37. Назовите, через какой промежуток времени после воздействия аллергена развивается реакция ГЧЗТ?
38. Среди больных с иммунодефицитными состояниями частота встречаемости аллергических заболеваний выше или ниже, по сравнению со здоровой популяцией?
Письменные задания
1. Перерисуйте в рабочую тетрадь табл. 1 и заполните ее графы соответствующей информацией согласно названию столбцов
Таблица 1
| Тип аллергической реакции | Характеристика иммунологической стадии | Повреждающие факторы патохимической стадии | Патофизиологические механизмы | Клинические формы - заболевания, в основе развития которых лежит данный тип аллергической реакции |
| Реагиновый (ГЧНТ) | ||||
| Цитотоксический | ||||
| Иммунокомплексный | ||||
| ГЧЗТ |
2. Перерисуйте в рабочую тетрадь табл. 2 и заполните ее по образцу второй строчки таблицы.
Таблица 2
Иммуно-лабораторные тесты, используемые для диагностики
Аллергических заболеваний
| Заболевание | Лабораторные тесты (их результаты) |
| Контактный аллергический дерматит | Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов по Адо с подозреваемым аллергеном (положительный), ИФА-определение уровня ИФН-γ в сыворотке крови (>50 пг/мл) |
| Атопический аллергический дерматит | |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия | |
| Гаптеновый агранулоцитоз | |
| Сывороточная болезнь |
3. Напишите антигистаминные средства: I поколения (5 наименований), II поколения (5 наименований) и III (2 наименования).
Клиническая ситуационная задача
Больная Я., 39 лет, жалуется на периодическое появление (или спотанно, или в результате травматического воздействия) отеков кожи лица, волосистой части головы, верхних конечностей, сопровождающихся кашлем, затруднением дыхания, потерей голоса. Подобные состояния длятся от нескольких часов до 1-2 дней и не купируются антигистаминными препаратами. У 60-летней матери периодически отмечается кашель, отеки лица.
Объективно: по органам – без особенностей. Спирография: умеренное нарушение бронхиальной проходимости. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 6,2х109/л, нейтрофилы: п/я – 3 %, с/я – 62 %, лимфоциты – 28 %, моноциты – 2 %, эозинофилы – 4 %, СОЭ – 17 мм/ч.
Иммунограмма: CD3+-клетки – 58 %, CD20+- 22 %, CD4+- 34%, CD8+- 26%, фагоцитарный индекс – 64 %, фагоцитарное число – 2,2, IgG – 10,5 г/л, IgА – 1,78 г/л, IgМ – 1,03 г/л, ЦИК – 13 у.ед. С1-ингибитор – 10 мг% (норма: 15-35 мг%). Функциональная активность С1-ингибитора снижена.
Вопросы и задания к ситуационной задаче:
1. Назовите основной клинический синдром и проведите дифференциальную диагностику по нему. Каков ваш окончательный диагноз?
2. Как объяснить периодичность появления отеков?
3. Типично ли течение заболевания в данном случае?
4. Охарактеризуйте схему лечения больного в остром периоде.
5. Назначьте профилактическую терапию.
Эталоны ответов на тест-вопросы для самостоятельной подготовки и контроля
1. В отличие от обычной иммунной реакции аллергия сопровождается повреждением тканей организма.
2. Отсутствием иммунологической стадии.
3. Реагиновый (IgE-опосредованный).
4. Генетический дефект С1-ингибитора вызывает накопление С2, индуцирующего образование брадикинина, который является конкретным причинным фактором развития отека.
5. Атопический дерматит – экзема, нейродермит, атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, аллергическая крапивница, аллергический отек Квинке, поллиноз, анафилактический шок, многие формы лекарственной и пищевой аллергии.
6. Гемолитическая болезнь новорожденных, аллергическая гемотрансфузионная реакция, а также гаптеновые и аутоиммунные цитопении: тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия.
7. Феномен Артюса - Сахарова, сывороточная болезнь, экзогенный аллергический альвеолит, аллергический васкулит, большинство аутоиммунных заболеваний – СКВ, ревматоидный артрит, узелковый полиартериит, хронический гломерулонефрит и др.
8. Реакции туберкулинового типа, контактный дерматит, инфекционные заболевания, вызванные внутриклеточными микроорганизмами – туберкулез, токсоплазмоз, бруцеллез и др.
9. IgЕ и IgG4.
10. IgM и IgG.
11. IgM и IgG.
12. Они должны быть растворимы, сформированы при небольшом избытке антигена и иметь молекулярную массу 900-1000 кD. Иммунный комплекс должен длительно циркулировать, что наблюдается при длительном поступлении в организм антигена и при нарушении выведения иммунных комплексов в результате перегрузки моноцитарно-макрофагальной системы (или снижения функциональной активности фагоцитов).
13. К базофилам и тучным клеткам.
14. К торможению дегрануляции и ослаблению аллергической реакции.
15. ИФН-γ, ФНОα и β, ИЛ-2, ГМ-КСФ, ИЛ-1, ИЛ-6 и хемокины – α-хемокины и миграцию ингибирующий фактор (МИФ).
16. Серотонин, C3a и C5a, гистамин, лейкотриены, простагландины (в частности ПГ F2α), главный основной белок эозинофилов, катионные белки, пероксидаза, нейротоксин, тромбоцитактивирующий фактор и др.
17. Комплемент, фагоцитоз, антителоопосредованная цитотоксичность.
18. Повышение уровня ИЛ-4 и ИЛ-5.
19. Появление гиперемии и волдыря в течение 15-20 мин.
20. Гиперэозинофилия, повышение уровня общего и аллергенспецифических IgE, повышение уровня ИЛ-4 и ИЛ-5.
21. Цитопения, положительные реакции лейколизиса и Кумбса.
22.
· Наличие аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, атопической бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести, а также анафилактической реакции на ужаление перепончатокрылых насекомых;
· подтверждение IgE-опосредованного механизма заболевания;
· наличие результатов обследования, указывающих, что имеется этот (и) аллерген (ы), ответственный (е) за развитие аллергической реакции;
· проведение элиминационных мероприятий до начала лечения, невозможность полного контроля над симптомами заболевания после проведения мероприятий по элиминации аллергена;
· ремиссия аллергического заболевания.
23. Повышена.
24.
· Терфенадин (талдан, трексил, гистадил, бронал);
· лоратадин (кларитин);
· астемизол (гисманал, гисталонг, астемисан);
· цетиризин (зиртек, цетрин);
· акривастин (семпрекс);
· эбастин (кестин);
· азеластин (аллергодил-назальный спрей);
· левокабастин (гистимет).
25.
· Отсутствие седативного эффекта;
· применение раз в сутки и отсутствие зависимости от приема пищи;
· отсутствие тахифилаксии при длительном приеме;
· возможность использования по более широким терапевтическим показаниям.
II. Поэтапное выполнение работ на практическом занятии
1) Контроль исходного уровня знаний студентов по тест-вопросам.
2) Разбор с преподавателем сложных вопросов темы, которые остались неясными после самоподготовки к практическому занятию.
3) Разбор больных с аллергическими заболеваниями.
| Вид действий | Последовательность действий |
| Предварительный осмотр для выявления риска аллергического заболевания, использование вопросника |
|
| Особое внимание уделяется пальпации периферических лимфоузлов, селезенки, лимфоглоточного кольца |
|
| Определение спектра необходимых иммуно-лабораторных тестов для выставления иммунологического диагноза | |
| Дифференциальная диагностика (в т.ч. между истинной аллергией и псевдоаллергией) | |
| Выставление окончательного диагноза |
4) Обсуждение особенностей проявлений заболевания (по данным клинико-лабораторного обследования) у конкретных больных, предлагаемых вариантов противоаллергической и иммуномодулирующей терапии, прогноза
5) Работа с клиническими задачами
6) Работа с иммунограммами больных с аллергическими заболеваниями.
7) Контроль и оценка преподавателем приобретенных студентами умений и навыков по теме.
Составитель проф. Карзакова Л.М.