Система органов пищеварения
При поверхностной пальпации: живот правильной формы , мягкий, безболезненный. Белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании.
Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпации не доступны из-зи избыточно развитого подкожно-жирового слоя; попытки пальпации безболезненны.
Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.
Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.
При перкуссии границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края V ребра;
Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне края реберной дуги, по передней срединной линии – 2 см.
При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.
Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание частое, болезненное.
Никтурия 7 раз.
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
Эндокринная система
Гипоталамо-гипофизарная система
Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.
Щитовидная железа
Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.
Поджелудочная железа
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.
Паращитовидные железы
Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.
Надпочечники
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.
Половые железы
Вторичные половые признаки развиты нормально.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Зрение, слух, вкус, осязание в норме.
Status localis
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное.
ЧДД - 18 в минуту. Одышка.
При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Анализ крови на сахар
4. Общий анализ мочи
5. УЗИ органов гепато-дуоденальной зоны
6. ЭКГ
7. Коагулограмма
8. Консультаций специалистов:Лор для исключения очагов хронической инфекций.
Результаты обследования
1. Общий анализ крови
Эритроциты 6,0х1012
Гемоглобин 137 г/л
ЦП 1,0
Тромбоциты 320х109 /л
Лейкоциты 5,2х108 /л
П/ядерные 4
С/ядерные 62
Эозинофилы 1
Лимфоциты 29
Моноциты 4
СОЭ 6мм в час
2. Биохимический анализ крови
Общий белок 69,0 г/л
3. Анализ крови на сахар
Холестерин 5,4
4. Общий анализ мочи
Цвет желтый
Мутность прозрачная
Плотность 1020
рН кислая
Эритроциты 0 в п/з
Лейкоциты 3-4 в п/з
Эпителий 0 в п/з
Белок 0
Цилиндры
Зернистые
0-1 в п/з
5. Анализ крови на
- ВИЧ - отрицательный
- RW - отрицательный
6. ЭКГ
Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Изменения в пределах возрастной нормы.
7. Коагулограмма
Протромбиновый индекс-56%
Фибриноген-3,24
АЧТВ-41
МНО-1,96
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Ингибиторы АПФ
2. В-блокаторы
3. Антикоагулянты
4. Кардиометаболиты
5. Диуретики.
Дневник курации больного
21.04.2015
Жалобы: на боли в плечевых суставах, более выраженной слева ,отдышка ,сердцебиение.
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, мерцательное аретмия. Шум: работающего протеза. Пульс 76 уд/мин, АД 130/80. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий , при пальпации – безболезненен . Печень не увеличена. Стул и диурез со слов больной в норме. Отёки: нет
Локально: Суставы визуально без деформаций. Движение в полном объёме.
22.04.2015
Жалобы на боли в плечевых суставах, слабость, вялость. Аппетит хороший..
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет.. Тоны сердца приглушены, мерцательное аретмия. Шум: работающего протеза. Пульс 80 уд/мин, АД 110/70. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий , при пальпации – безболезненен. Стул и диурез со слов больной в норме.
Отеки: нет.
Локально: Суставы визуально без деформаций. Движение в полном объёме.
23.04.2015
Жалобы на умеренную болезненность плечевых суставах, больше слева. Слабость, вялость. Аппетит хороший.
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет.. Тоны сердца приглушены, мерцательное аритмия. Шум: работающего протеза. Пульс 80 уд/мин, АД 110/70. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий , при пальпации – безболезненен. Стул и диурез со слов больной в норме.
Отеки: нет.
Локально: Суставы визуально без деформаций. Движение в полном объёме.
24.04.2015
Жалобы на болезненность умеренного характера в плечевых суставах, больше слева. Отмечает улучшение общего самочувствие. Аппетит хороший.
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет.. Тоны сердца приглушены, мерцательное аритмия. Шум: работающего протеза. Пульс 80 уд/мин, АД 110/70. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий , при пальпации – безболезненен. Стул и диурез со слов больной в норме.
Отеки: нет.
Локально: Суставы визуально без деформаций. Движение в полном объёме.
27.04.2015
Жалобы: на болезненность в плечевых суставах, больше слева. Отмечает улучшение общего самочувствие. Аппетит хороший.
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет.. Тоны сердца приглушены, мерцательное аритмия. Шум: работающего протеза. Пульс 80 уд/мин, АД 110/70. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий , при пальпации – безболезненен. Стул и диурез со слов больной в норме.
Отеки: нет.
Локально: Суставы визуально без деформаций. Движение в полном объёме.
28.04.2015
Жалобы: на боли в плечевых суставах, больше слева. Отмечает улучшение общего самочувствие. Аппетит хороший.
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет.. Тоны сердца приглушены, мерцательное аритмия. Шум: работающего протеза. Пульс 80 уд/мин, АД 110/70. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий , при пальпации – безболезненен. Стул и диурез со слов больной в норме.
Отеки: нет.
Локально: Суставы визуально без деформаций. Движение в полном объёме.
29.04.2015
Жалобы: Отмечает улучшение общего самочувствие. Аппетит хороший.
Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет.. Тоны сердца приглушены, мерцательное аритмия. Шум: работающего протеза. Пульс 80 уд/мин, АД 110/70. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий , при пальпации – безболезненен. Стул и диурез со слов больной в норме.
Отеки: нет.
Локально: Суставы визуально без деформаций. Движение в полном объёме.
Выписной эпикриз
Больная Каитова Асият Фидаровна 1957г/р.. поступила 17.04.2015г в ревматологическом отделении РГ ЛПУ «КЧРКБ».
С диагнозом: Хроническая ревматическая болезнь сердца, митральный порок. Протезирование митрального клапана механическим протезом в 2012г. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН II А,ФК III.
Жалобы: на отдышку при значительной физической нагрузке ,дискомфорт в области сердца, утомляемость, болезненность умеренного характера в плечевых суставах, больше слева.
Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 3 года. В 2012 г. Выявлен порок сердца. В сентябре 2012 годы была проведена операция протезирование митрального клапана.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД . Тоны сердца приглушены, мерцательное аритмия. Шум: работающего протеза. Пульс 80 уд/мин, АД справа 110/80 мм.рт.ст; АД слева 125/90 мм.рт.ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий , при пальпации – безболезненен. Стул и диурез со слов больной в норме.
Отеки: нет.
Локально: Суставы визуально без деформаций. Движение в полном объёме.
29.04.2015 выписана домой с улучшением общего состояния .