Социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных.

К сожалению, в настоящее время подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно- патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой спасительной лжи». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии. В среде отечественных онкологов, гематологов, которые гораздо глубже многих других наших медиков осознают значение информирования больного, только наметилась тенденция сообщать больному диагноз тех видов рака, болезней крови, которые плохо поддаются лечению. На таком фоне решение данной проблемы в тексте закона «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» можно считать радикальным и даже революционным. Перечень конкретных прав пациента здесь, в частности, включает: а) право на получение в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения; б) право на предварительное согласие перед началом лечения, за исключением случаев, предусмотренных в законе; в) право на отказ от лечения, за исключением случаев, предусмотренных в настоящем законе.

Проблема «информированного согласия» является сквозной для биомедицинской этики в целом, где ее содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья: госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения - имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов; о диагнозе и прогнозе; о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риском и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного - это обязанность врача; предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д. В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» - это право компетентных пациентов; их согласие должно быть добровольным и осознанным, т.е. полученным без угроз, насилия и обмана. В-четвертых, согласие может быть отозвано. И, в-пятых, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Юридические и деонтологические правила решения биоэтических дилемм и здесь оставляют в стороне имеющиеся в научной литературе теоретические споры. Например, английские врачи трактуют требование предоставления полной и всесторонней информации не так буквально, как американские. Иногда понятие «информированное согласие» противопоставляется понятию «реальное согласие», т.е. полученное не на основе педантичного следования всем процедурным требованиям в таких случаях, но просто на достаточной и доступной информации в зависимости от состояния больного. В рамках признания исключительной важности института информированного согласия общий подход к решению содержащихся здесь противоречий должен вытекать из концепции врачебного долга.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьезным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

С формально-логической точки зрения, «согласие» на лечение и «отказ» от лечения - это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологические состояния больного. «Согласие» на лечение - это еще преимущественно область мотивов поведения, а «отказ» от лечения - это уже поступок.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения. Когда в период романтического отношения к правозащитным идеям в американской психиатрии (70-е годы) показания к недобровольному лечению были предельно сужены (и юридически определялись как «существенная вероятность агрессии, самоповреждения или суицида»), в двух крупных стационарных отделениях Бостонского государственного госпиталя резко возросла необходимость содержания больных в изоляции. По сути дела, в это время в отдельных местах психиатрия США регрессировала, опять оказавшись в «донейролептической эре».

В литературе ведутся дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим гражданские права, но одновременно - утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых душевнобольных могут быть преимущественно нарушены как способность оценивать методы, риск и пользу лечения, так и способность суждения о болезни. Это феномен так называемой анозогнозии, т.е. отрицания пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств.