Тактика при артериальных кровотечениях

Временная остановка артериальных кровотечений включает 2 вида: пальцевое прижатие магистральной артерии и наложение жгута.

Пальцевое прижатие производят только магистральных артерий в точках, где они располагаются поверхностно на кости, к которой их и прижимают. Эти точки легко найти, они доступны, а вот осуществить длительное и эффективное прижатие артерии довольно трудно физически, из-за выкокого тонуса сосуда и сокращения мыщц пострадавшим. Поэтому: пальцевое прижатие проводят четырьмя пальцами (даже при этом силы хватает на 15-20 минут); метод используют как временную меру для подготовки к наложению жгута.

При поверхностных повреждениях на лице, придавливают височную артерию к скуловому отростку. Артерия лежит поверх него, чтобы ее найти, нужно от козелка уха отступить вперед и вверх на 1 см, давление проводят сверху вниз.

При глубоких повреждениях на лице и голове (переломы костей, раны волосистой части головы), кровотечениях при операциях на головном мозге, ЛОР-органах и др. - пережимают сонную артерию. Найти ее легко, но главная задача - пережать именно общую сонную артерию, а не зону бифуркации, где расположен звездчатый узел и не повредить его.

Указателем этого уровня служит перстневидный хрящ глотки. Добраться до нее уже просто. На уровне перстневидного хряща, впереди грудино-ключично-сосцевидной мыщцы, ладонью штыком, проникают до позвоночника, к которому и прижимают артерию. Чтобы лучше открыть пространство для манипуляций, голову можно запрокинуть и повернуть в противоположную сторону, чаще это делают при короткой и толстой шее.

При кровотечениях из плечевого пояса (при ранах в лопаточной области, травматических экзартикуляциях плеча и др.), производят прижатие подключичной артерии к первому ребру. И найти ее, и сделать все это легко: в надключичной ямке поставьте кисть штыком и давите вниз.

При кровотечении из верхней конечности пережимают только плечевую артерию, другие даже не пытаются, т.к. делать это бесполезно - они все имеют коллатерали. Найти ее просто, она расположена по внутренней поверхности плечевой кости, в специальной бороздке и интимно связана с ней. Снаружи она ничем не прикрыта, т.к. располагается по внутренней поверхности плеча в ямке между головками двуглавой и трехглавой мышц. Пережимают четырьмя пальцами, прижимая к кости, первый палец ставят снаружи для упора.

При кровотечениях из области таза, послеродовых маточных кровотечениях, производят прижатие аорты. Живот у них, как правило, расслаблен и аорта доступна для пережатия: ниже пупка ставят кулак, качательными движениями раздвигают петли кишечника и прижимают аорту к позвоночнику.

При кровотечении из нижней конечности, производят прижатие бедренной артерии. Она находится в скарповском треугольнике: он ограничен портняжной мышцей, головкой четырехглавой мыщцы бедра и пупартовой связкой. В ямке под паховой складкой, ставят ладонь штыком, углубляются внутрь и прижимают артерию к бедренной кости. Давления одной рукой недостаточно, поэтому сверху накладывают вторую кисть.

Наложение жгута - более надежная методика. Из всех моделей жгутов, предпочтение отдается резиновому, эластичному, плоскому по форме жгуту Эсмарха, т.к. он наиболее физиологичен. Но наложение жгута производят по методике Кохера, который разработал эту методику для своего жгута (резиновый, круглый), но он не нашел широкого применения, а вот методика стала классической.

При наложении жгута необходимо выполнить следующие условия.

1) Жгут накладывают только на бедро или плечо. Есть и другие методики, например, на шею, но они неэффективны.

2) Жгут нужно начинать накладывать как можно ниже (дистальнее), но не на область суставов, т.к. артерии в этих зонах легко повреждаются и тромбируются, что приведет к некрозу конечности.

3) Перед наложением жгута конечность должна быть освобождена от венозной крови, т.к. она быстрее накапливает в себе никотиновую кислоту, которая раздражает нерв и формирует резкие боли после наложения жгута. Для этого необходимо поднять конечность вверх, а еще лучше, дополнительно, гладящими легкими движениями, сцедить ее проксимально.

4) Кожа должна быть защищена от ущемления между турами жгута. Для этого достаточно одежды (например, рукав рубашки). Если пациент обнажен, необходимо прикрыть кожу салфеткой, носовым платком и др.

5) Техника наложения жгута. Жгут укладывают наискосок и первый тур делают взахлест, чтобы он не распускался. Натягивают жгут, аккуратно его расправляют и второй тур тоже натягивают, делая его давящим. Последующие туры просто укладывают, как при бинтовании, без натяжения, как можно шире, для равномерного распределения силы и предупреждения раздавливания тканей под ним. Застегивают жгут, конечность иммобилизируют хотя бы косыночной повязкой. Проводят обезболивание.

6) Жгут может накладываться только на 2 часа. Если транспортировка будет более длительная, в зимнее время каждый час, в летнее - через 1,5, жгут снимают, кровотечение приостанавливают пальцевым прижатием, а после насыщения тканей кислородом через коллатерали, вновь накладывают жгут, но уже выше места предыдущего наложения.

Окончательная остановка артериального кровотечения должна проводиться только оперативным путем (электрокоагуляция, лазерный, ультразвуковой гемостазы недопустимы). Если артерия не магистральная и имеет коллатерали, ее выделяют на протяжении, концы перевязывают нерассасывающимся шовным материалом, а для надежности (лигатура с артерии может соскользнуть), на концах ее прошивают и перевязывают вторым швом.

При повреждении магистральной артерии, производят ее восстановление (артериопластику). Методик предложено много, но по эффективности, в настоящее время, непревзойденным является наложение циркулярного аппаратного шва. При этой методике меньше повреждается тканей артерии и тромбообразования после операции развиваются значительно реже. Лучше для этого вызвать хирурга-ангиолога из сосудистого центра. До его прибытия на артерию накладывают зажимы-турникеты (на бранши зажима надевают резиновые трубки) или кремальерные зажимы (винтовые) для предупреждения раздавливания краев артерии. При дефекте артерии, или когда края ее свести невозможно, проводят артерио-венозную пластику. Для этого используют большую подкожную вену бедра.

К сожалению, при повреждениях магистральных артерий, даже после проведения качественных пластических операций, в 17% случаев развивается тромбоз в области анастамоза (операции тромбэктомии малоэффективны), что служит причиной ампутации конечности.