Срочные» вскрытия. Изъятие органов и тканей для пересадки.
ВВЕДЕНИЕ
Профессия «патологоанатом» – деятельность, подразумевающая выявление различного рода патологий исходя из правильного анатомического строения тела, тканей и органов человека. Термин появился в результате сочетания двух греческих слов «pаthos» — страдание или болезнь и «anаtome» – рассечение. Патологоанатом — в первую очередь медик, имеющий высшее образование. Он не занимается лечением. Сфера деятельности – вскрытие умерших (аутопсия) и проведение исследований с биопсийным материалом.
Патологоанатом трудится в морге. Все тайное при жизни становится явным на столе патологоанатома, которого не зря считают лучшим диагностом. Аутопсия проводится с целью установления истинных причин смерти человека. Часто проводимое вскрытие выявляет врачебные ошибки при проведении лечения. Более оптимистичной частью работы патологоанатома являются прижизненные исследование тканей пациентов на наличие в них раковых клеток или других патологий.
Часто люди считают, что профессия патологоанатом и судмедэксперт – это одна и та же профессия. Они похожи, но, все-таки, имеют отличия. Судмедэксперт работает с постановлением следственных или судовых органов. Его подопечные – жертвы, скончавшиеся насильственной смертью, или лица, получившие повреждения, сопряженные с криминальными действиями. Патологоанатом работает с «мирными» пациентами, умершими своей смертью или проводит исследование «безликого» биопсийного материала. Работа патологоанатома востребована в дальнейшем медиками или руководством медицинских учреждений. Выводы судмедэксперта помогают раскрывать преступления.
К плюсам можно отнести определенное «спокойствие», царящее на рабочем месте патологоанатома, возможности проводить самостоятельные исследования и в зависимости от их результатов строить теории развития болезней и их лечения. К минусам принадлежат моральные издержки, низкая зарплата. Не все медики, начавшие работу в сфере патологоанатомии, выдерживают специфические условия работы.
Предмет изучения врача патологоанатома – патологические процессы на клеточном, субклеточном, тканевом и органном уровнях. Его задачи – это:
· изучение механизмов зарождения и развития заболевания или патогенеза;
· выявление причин развития заболевания и его условий;
· установление картины заболевания и возможных исходов заболевания, в том числе и осложнений;
· изучение закономерностей развития заболевания;
· изучение процессов, которые появились как следствие лечебных и диагностических процедур;
· проведение диагностики при помощи методов, которые включают изучение внешнего и внутреннего строения организма.
Вскрытие без согласия родных покойного может проводиться в случаях когда:
· не был поставлен диагноз по заболеванию, повлекшему смерть, не зависимо от продолжительности пребывания пациента в больнице;
· есть подозрение о передозировке погибшего лекарственными препаратами;
· смерть стала последствием проведенных диагностических, инструментальных, профилактических, лечебных или реанимационных процедур, а также во время переливания крови;
· есть подозрение, что смерть наступила вследствие онкологического или инфекционного заболевания, экологической катастрофы;
· погибла беременная, роженица или женщина в послеродовой период;
· требуется судебно-медицинское исследование трупа.
Профессия патологоанатома предполагает определение причины смерти и оформление соответствующего заключения, в котором она будет указана. Целью патологоанатомического вскрытия является определение характера изменений, которые повлекли за собой кончину пациента. Патологоанатомическое вскрытие имеет огромнейшее значение для науки и расширения медицинских знаний, которые позволят в будущем усовершенствовать методы диагностики и лечения заболеваний. Заключение патологоанатома, полученное в результате вскрытия, позволяет усовершенствовать методы лечения и реанимации пациентов.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Задачей медицинской деонтологии является внедрение и совершенствование определенных принципов поведения врача, выполнение которых необходимо для максимальной пользы лечения, для исправления результатов неполноценной медицинской помощи и для предупреждения ошибок клинической диагностики и лечения. Соответствие этим принципам поведения имеет определяющее значение, поскольку они во многом раскрывают моральный, этический облик современного врача, способствуют его воспитанию и совершенствованию. Биомедицинская этика и медицинская деонтология выполняют широкие интегрирующие функции, поскольку они самым непосредственным образом влияют на развитие врачебной личности, являются важной основой для гармоничного сочетания объективных научных знаний и умений с искусством и мастерством врачевания. В современных российских условиях этика и деонтология на деле помогают сохранить гуманистические традиции отечественной медицины.
Патологическая анатомия занимает одно из центральных системообразующих мест в сложном процессе формирования личности врача, включающем в себя специфические особенности воспитания, медицинского обучения и самоусовершенствования. В России это явилось заслугой наших Учителей – основоположников отечественной патологической анатомии, а также многих выдающихся врачей других специальностей, которые высоко ценили роль патологической анатомии в воспитании личности врача на всех этапах ее становления. Организатор патологоанатомической службы в нашей стране и создатель научной школы академик И.В. Давыдовский полагал, что патологическая анатомия исторически и по значимости играет первую роль в клинико-анатомическом анализе болезни у конкретного больного или умершего человека. С одной стороны, она является наукой о развитии патологических процессов в целом и в частностях, т. е. теорией медицины, с другой – это клиническая дисциплина, задача которой состоит в самостоятельном и совместном с лечащими врачами выяснении истинной природы страдания и его нозологической индикации. Фактический материал (биопсийный, аутопсийный), которым располагает патологоанатом, позволяет ему достаточно веско аргументировать свои заключения, однако это ни в коей мере не возводит патологоанатома в должность безапелляционного судьи по отношению к своему коллеге – лечащему врачу.
Между лечащими врачами и патологоанатомами в нашей стране сложились отношения содружества в деле установления объективной картины болезней и научного контроля ошибок диагностики и лечения. Совместная деятельность патологоанатомов и клиницистов явилась одним из факторов, позволивших не только сохранить морально-этические основы российской медицины, но и развивать гуманистические идеи выдающихся ученых-медиков прошлого (Н.И. Пирогова, М.Я. Мудрова, И.П. Павлова и многих других). Так, благодаря подвижничеству И.В. Давыдовского в труднейшие времена возрождения медицины – в 20–30 годы прошлого века активно пропагандировалось прогрессивное клинико-анатомическое направление и создавались новые организационные формы работы больничных учреждений.
К сожалению, сегодня происходит ослабление творческого потенциала сотрудничества клиницистов и патологоанатомов, снижается значение деонтологического принципа совместного труда на благо больного человека. Патологическая анатомия практически перестала быть объектом внимания руководителей здравоохранения по вполне понятной ошибочной логике бедности: «Не до мертвых, когда нет возможности поддерживать медицину для живых».
Принижение значимости такого контроля, как справедливо утверждал И.В. Давыдовский, равнозначно отрицанию самокритики во врачебном коллективе, что, в свою очередь, открывает дорогу невежеству, зазнайству и безответственности.
Благодаря непосредственному и самому тесному контакту с клиническими проблемами, трансформировался статус патологической анатомии, которая приобрела (или обретает) значение клинической дисциплины с важными воспитательными и деонтологическими функциями. Изменились ее задачи, которые ныне не ограничиваются описанием, регистрацией, систематизацией морфологических картин, а преследуют целью создание клинико-анатомических, морфофункциональных, физиологических обоснований.
Существенно изменяется деятельность патологоанатома. Старое представление о нем как о «докторе мертвых» уже давно не соответствует истинному положению вещей. Современный патологоанатом (патолог – за рубежом) должен непосредственно участвовать в диагностике заболеваний у конкретных живых больных, а также оценивать эффективность современных методов исследования.
Сегодня мы стремимся к тому, чтобы сохранить направление работы патологоанатомических отделений больниц на улучшение лечебно-диагностического дела, на воспитание врача, в конечном итоге – на пользу больному человеку. Именно в этом заключается кардинальный этический и деонтологический постулат практической патологической анатомии.
Прежде всего, целесообразно осветить один из самых животрепещущих вопросов, волнующих общество, – место и значение аутопсий или вскрытий трупов умерших больных.
Вскрытие трупа
Вскрытие трупа – сложная и чрезвычайно ответственная научно-практическая экспертиза, регламентированная в последовательности всех манипуляций, в строгом соблюдении правил вскрытия полостей тела и каждого органа, взятия материала для микроскопического и других дополнительных методов исследования.
До настоящего времени значение вскрытий остается крайне важным для медицинской науки. Так, в 1963 году патологоанатомами были получены данные о своеобразной энцефалопатии, сочетающейся с жировой дегенерацией печени и почек и получившей название синдрома Рейе. Первое обоснование гипертрофической кардиомиопатии было сделано патологоанатомом Teare в 1958 году. Подробный анализ роли легионеллеза в возникновении пневмоний с летальным исходом был осуществлен именно патологоанатомами в 1988 году.
Канадские патологи Манус и Бабул в кратком виде обобщили успехи медицины, достигнутые во второй половине ХХ века благодаря аутопсиям:
• Инфекции: вирусный гепатит, миокардит, микрококковый энтероколит, гантавирусная болезнь легких, болезнь Уипла, диссеминированный кандидоз, болезнь легионеров;
• Воздействие токсических и физических агентов: радиационная патология, радиационный нефрит, нефропатия, обусловленная диэтиленгликолем, профессиональные болезни легких, антрациклиновая кардиомиопатия, гипервитаминозы, промышленные риски, отравление уретаном (печень, костный мозг);
• Генетическая, наследственная и врожденная патология: фиброзно-кистозная болезнь поджелудочной железы, классификация врожденных и приобретенных болезней сердца, коллагеновые болезни, циррозы печени и дефицит а-1-антитрипсина, адренолейкодистрофия;
• Перинатальная патология: эритробластоз плода, метаболические болезни накопления, перинатальная смерть, эмболия околоплодными водами, синдром Шихана;
• Эндокринные и метаболические нарушения: гиперпаратиреоз, диабетический гломерулосклероз, вторичный гемохроматоз, гликогеновая болезнь, амилоидоз сердца, карциноидная болезнь сердца;
• Воспалительные заболевания: липоидная пневмония, синдром Рейе, ревматическая болезнь сердца, диффузный интерстициальный фиброз легких;
• Предопухолевые процессы и опухоли: миелоидная метаплазия, посттрансплантационные лимфопролиферативные нарушения, опухоли костей.
· Ятрогении: последствия применения гормональной терапии и химиотерапии при раке и других злокачественных новообразованиях.
Приведение этих данных как наглядное свидетельство положительного значения вскрытий не только для прогресса медицинской науки, но и (что самое главное!) для спасения неисчислимого количества человеческих жизней в результате выяснения сущности перечисленных выше страданий и разработки на этой основе новых методов диагностики и лечения.
Что может быть большей этической оценкой труда патологоанатома, чем весомая польза для здоровья конкретных живых людей, для общественного здравоохранения?
Проводя вскрытия трупов умерших больных, патологоанатом выполняет важные социальные функции, однако не менее значителен его вклад в профилактику болезней, улучшение их диагностики, совершенствование лечебных мероприятий. Тем самым патологоанатомы вместе с лечащими врачами решают самые важные проблемы биомедицинской этики по отношению к жизни вообще. Современный человек не сможет в полной мере реализовать свое право на здоровье без правдивой, научно обоснованной информации о положении дел с заболеваемостью и смертностью, которую дают аутопсии.
Членам семьи умершего больного трудно преодолеть определенный психологический барьер и дать разрешение на проведение аутопсии. В это время они полностью отождествляют мертвое тело с личностью умершего родного человека и даже возможность нанесения разрезов могут воспринимать крайне болезненно. Некоторые родственники хранят тайную надежду на то, что смерть их близкого еще не наступила. В силу особенностей личности, воспитания, религиозности, образованности их могут
терзать различные размышления о своем возможном непочтительном отношении к покойному, к Богу, к мирозданию, к Смерти. Не менее тревожны опасения, что принятое ими решение о проведении вскрытия будет неодобрительно встречено другими родственниками и просто другими людьми, которые придут на похороны. Как правило, это немаловажные факторы, которыми они руководствуются, обращаясь к администрации больницы с заявлением об отмене аутопсии.
В крупных клиниках, где производится наибольшее число аутопсий, этот вопрос, тяжелейший в морально-этическом и психологическом плане, решает главный врач или один из его заместителей. Однако нередко к обсуждению подключаются лечащий врач и патологоанатом.
Родственники умершего должны получить исчерпывающую информацию о причинах, требующих обязательного проведения вскрытия, в том числе о возможности обнаружения инфекционных болезней, что самым непосредственным образом является проявлением заботы о них самих. Так, благодаря патологоанатомам, выявившим на вскрытии туберкулез, большое количество людей, имевших при жизни контакт с такими больными, становятся на учет в противотуберкулезных диспансерах или госпитализуются и тем самым спасаются от разрушительного действия этой инфекции.
Встречаются личности, которые опасаются, что проведение аутопсии выставит на всеобщее обозрение некий «скелет из семейного шкафа»: какие-либо «нежелательные» болезни у скончавшегося родственника или морфологические доказательства того, что он когда-то страдал такими болезнями. Уважительное отношение к умершему больному и к его родственникам подразумевает строгое соблюдение врачебной тайны и обеспечение недоступности медицинской документации (истории болезни, протокола вскрытия) для случайных людей.
Врачебная тайна в патологической анатомии является особой проблемой, поскольку она затрагивает интересы не только умершего больного и его родственников, но и живых пациентов, которым проводятся биопсийные исследования. Врач-патологоанатом, как и клиницист, работает в морально-нравственном пространстве, ограниченном рамками врачебной тайны. Его действия не должны нанести вреда ни памяти умершего, ни его родственникам. «Этический кодекс российского врача" (1994) и «Кодекс врачебной этики» (1997) четко определяют, что смерть пациента не освобождает от обязанности хранить врачебную тайну, если больной при жизни не распорядился иначе.
В нашей стране ежегодно умирают более 2 млн человек, каждый третий из них подвергается вскрытию, однако преобладают судебно-медицинские вскрытия (примерно в 2 раза), которые проводятся в связи с насильственной причиной смерти или подозрением на такую причину. В стационарах, относящихся к системе Минздрава России, ежегодно умирают около 400 тыс. человек, вскрытие производится лишь в 50% наблюдений. Эти цифры наглядно показывают разрушение налаженной в свое время четкой системы контроля качества диагностики и лечения больных. У нас до сих пор не приняты законодательные акты о патологоанатомической службе, и, как ни странно, решение о проведении или непроведении аутопсии определяется Законом «О погребении и похоронном деле».
Проблема обязательного проведения вскрытий умерших больных определенных категорий, по нашему глубокому убеждению, требует неотложного положительного решения, от чего, без преувеличения, зависит национальная безопасность страны.
Вскрытия образно можно сравнить с горьким лекарством, без приема которого нельзя вылечить больного человека; только в данном случае речь идет о «больной» медицине и о борьбе за здоровье общества. Таким нам представляется сложное переплетение личностных, морально-этических, социальных, экономических и политических составляющих данной проблемы.
Мертвое тело
Не подлежит сомнению, что отношение к аутопсиям находятся в зависимости от отношения людей и общества к мертвому телу. Существенную роль в тенденциозном подходе к вскрытиям трупов сыграли религиозные предрассудки в Европе в Средние века, когда только подозрение в причастности к проведению аутопсии было основанием для самых тяжелых репрессий. Однако уже в период Ренессанса вскрытия трупов в западноевропейских странах были не только разрешены церковью, но и рекомендованы для выяснения причины смерти.
Об отношении к аутопсиям в России тех времен мы можем судить по конкретным документам. «Понеже от анатомии мертвых телес до изыскания причины болезни, неуспешного лечения и смерти великое бывает всей медицине просвещение», – было записано в инструкции к «Генеральному регламенту о гошпиталях» (1735), утвержденной в 1745 году. По указу Петра I в 1706 году был основан первый анатомический театр при Московском Госпитале.
Сама категория смерти требует особого внимания. Хотя патологоанатома образно называют «врачом мертвых», однако, как это ни парадоксально, он не имеет непосредственного отношения к факту смерти конкретного человека, личности. Объектом патологоанатомического исследования является мертвое тело, останки, то есть посмертные изменения. Давно подмечено, что патологоанатомы, как и другие люди, профессиональная деятельность которых связана с мертвыми телами и которые обязаны в каждом конкретном случае решать, что следует и что не следует делать по отношению к трупу, не идентифицируют или стараются не идентифицировать мертвое тело с конкретной личностью. В противном случае, в силу тяжелейшего психологического стресса, выполнение профессиональных функций стало бы невозможным. Любой врач помнит, что такая незащищенность выявляется уже во время первой студенческой реакции на вскрытие. Преподаватели, зная об этом, стараются дозировать впечатление от вскрытия, при помощи определенных дидактических приемов переключают внимание студентов на конкретные морфологические признаки общепатологических процессов и болезней. Они как бы уводят их от размышлений о том, что это тело было когда-то живым человеком, который имел цели в жизни, мечтал, любил и был любим, горевал, общался с другими людьми, – обладал личной жизнью во всей гамме условий и обстоятельств.
Со временем студенты и клинические ординаторы сами становятся как бы толерантными. По-видимому, происходит увеличение «духовной дистанции, на которой каждый из них находится по отношению к общему факту, к агонии».
Крупнейший испанский философ и эстетик Хосе Ортега-и-Гасет полагал, что для близких родственников умирающего человека не существует никакой «духовной дистанции», отделяющей их от факта смерти. Они не могут взглянуть на смерть со стороны, не могут ее созерцать. В то же время для лечащего врача смерть является, прежде всего, профессиональным случаем, он находится на некотором расстоянии от этого события.
Во время работы в секционном зале патологоанатомы, как правило, не размышляют о взаимосвязи между личностью и (мертвым) телом, которое принадлежало при жизни этой личности. Это не может быть объяснено привычкой, душевной черствостью, циничным отношением к жизни, как это иногда изображается публицистами и литераторами. В своем большинстве патологоанатомы – добрые, сердечные люди, абсолютно не склонные к т. н. «профессиональным вредностям», помогающим преодолевать стрессовые ситуации. Что же защищает патологоанатома в психологическом плане? Прежде всего мотивационная установка: он должен быстро и четко выполнить сложную задачу по выяснению причины смерти, морфологического субстрата болезни и танатогенеза с полной ответственностью в социальном, профессиональном и морально-нравственном отношении.
Социальный аспект определяется интересами общества, предупреждением и защитой от инфекционных болезней, выяснением истинной картины заболеваемости и смертности населения, а также возможностью выявления насильственного характера смерти. Есть еще один своеобразный фактор «психологической защиты» прозектора: по ходу вскрытия как бы происходит еще больший разрыв между телом и личностью, которому это тело принадлежало, то есть труп все в большей степени соответствует именно объекту исследования.
Несмотря на то что в процессе патологоанатомического вскрытия отдельные органы рассматриваются как объекты исследования, это не наносит ущерба личности человека, которому это тело принадлежало, поскольку соблюдаются регламентации профессионального и этического плана при выполнении этой аналитической, научной процедуры.
Срочные» вскрытия. Изъятие органов и тканей для пересадки.
Этические и деонтологические требования должны учитываться при решении вопроса о проведении т. н. «срочных» аутопсий («ранних», «немедленных»). Речь идет о вскрытии умершего больного или погибшего человека непосредственно вслед за наступлением смерти, которая достоверно диагностирована.
Срочные вскрытия имеют несомненную ценность для трансплантологии и для научно-исследовательской работы врачей, поскольку открывается возможность применять самые современные морфологические методики на человеческом материале, которые ранее были не возможны в связи с развитием посмертных аутолитических изменений в органах и тканях. Допустимость проведения ранних вскрытий подтверждается электроэнцефалографически, однако, при этом не следует забывать о возможной психической травме для людей, наблюдающих за поспешными действиями бригады врачей, занятых подготовкой к проведению срочного вскрытия.
Самое сложное – это получение информированного согласия на проведение раннего вскрытия. Так же как и для проведения аутопсий, в основу ст. 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»(1997) положен принцип «презумпции согласия»: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».Это означает, что врач не имеет право проводить такие действия без юридически оформленного согласия каждого человека на взятие у него после смерти органов или тканей.