Этика коллегиальных взаимоотношений.

Анализ летальных исходов начинается у секционного стола, продолжается по мере обработки материала, изучения микроскопических картин, и завершается подробным обсуждением на специальных комиссиях (подкомиссиях) по их изучению; некоторые наблюдения становятся предметом тщательного разбора на общебольничных клинико-анатомических конференциях. В профессиональном, этическом и психологическом плане деловое, неформальное отношение лечащих врачей к таким мероприятиям может быть достигнуто при условии соответствия больничных патологоанатомов не только высокому уровню квалификации, но и требованиям современной этики и деонтологии. Обсуждаются серьезные, порой болезненные, «опасные» вопросы:

• соответствие или несоответствие заключительного клинического диагноза патологоанатомическому диагнозу (совпадение/несовпадение);

• своевременность установления клинического диагноза (диагнозы совпали, но может быть поздняя клиническая диагностика);

• адекватность лечебных мероприятий; их своевременность;

• причины ошибок диагностики (категории расхождения диагнозов и их генезис);

• ятрогенные болезни, патология терапии.

Существует серьезное заблуждение, что патологоанатому, как последнему исследователю, лучше, чем другим, видны ошибки его предшественников – лечащих врачей, а также дефекты оказания медицинской помощи в больнице. Такой подход заведомо выводит патологоанатома из-под критики, в психологическом плане делает его, по меньшей мере, «более равным» по отношению к коллегам – лечащим врачам, что недопустимо. Патологоанатом обладает весомыми аргументами, полученными во время вскрытия и последующих морфологических исследований, однако их констатация (порой весьма неприятная) не дает ему права быть судьей или прокурором.

Случаи летальных исходов обсуждаются с различных точек зрения: научной, диагностической, лечебной, деонтологической, качества документации, значения лабораторных методов исследования. Все это предъявляет существенные требования к лечащему врачу и к патологоанатому не только в профессиональном, но и в морально-этическом аспекте. В свое время именно благодаря клинико-анатомическим конференциям повысился интерес врачей к аутопсиям, поскольку наметилась тенденция трансформации их из сугубо морфологических исследований в клинические.

Клинико-анатомические конференции проводятся по традиционному распорядку. Председательствует обычно наиболее опытный патологоанатом – руководитель кафедры или патологоанатомического отделения. Мы придерживаемся традиций, введенных И.В. Давыдовским: конференции проводят сопредседатели – руководители патологоанатомической и соответствующей разбираемому наблюдению клинической кафедр. Все выступающие на конференции – лечащие врачи различных специальностей, патологоанатом, рецензенты, представители администрации больницы, участники свободной дискуссии, обязаны быть корректными, говорить по существу и без излишней

говорливости, воздерживаться от обидных ироничных оценок по отношению к своим коллегам. Недопустимы административные разносы, грубые обвинения в некомпетентности, недостойные выяснения отношений с эмоциональными перехлестами. Соблюдается традиция уважительного отношения к умершему пациенту: не обсуждаются его личные качества, не имеющие отношения к заболеванию, не демонстрируются фотографии, позволяющие идентифицировать личность, фамилия умершего представлена

обычно в сокращенном виде. Также не рекомендуется публично анализировать в такой большой аудитории наблюдения летальных исходов известных людей (артистов, литераторов, политиков), хотя подразумевается, что на всех коллег, участвовавших в работе конференции, распространяется требование соблюдать врачебную тайну.

В современной клинике патоло-гоанатом должен быть готов к совместному с лечащими врачами решению проблем широкого морфофункционального и клинико-анатомического диапазона. Быть компетентным – трудная задача для патологоанатома. Для лечащих врачей авторитетным является опытный патологоанатом, обладающий широким научным

кругозором. Тенденция к узкой специализации патологов, обозначившаяся в последние два десятилетия в виде отделения биопсийного раздела работы, как бы «облегчает» их работу в клинике, концентрирует их на решении конкретной диагностической задачи.

Однако вследствие сужения сферы интересов происходит ослабление творческого потенциала отношений «патологоанатом – клиницист», что в итоге будет сказываться на состоянии научного уровня больницы и, следовательно, на результатах лечения. Единственным, пожалуй, исключением, где узкая специализация патологоанатомов приносит пользу, является срочная патогистологическая диагностика в онкологии.

Выступления патологоанатома на конференциях должны быть построены таким образом, чтобы были основания для морфофункциональных сопоставлений и для плодотворной дискуссии. Формально-описательные доклады или чрезмерно придирчивые разборы врачебных действий разобщают патологоанатомов и лечащих врачей.

Врачебные ошибки.

По определению И.В. Давыдовского, врачебные ошибки представляют собой добросовестные заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Добросовестные заблуждения врача обусловлены:

• несовершенством медицинской науки, методов обследования больного;

• особым, своеобразным, не типичным течением заболевания у конкретного больного;

• кратковременным пребыванием больного в стационаре;

• крайне тяжелым состоянием больного, не позволяющим провести необходимые диагностические манипуляции;

• недостатком знаний, что необходимо отличать от профессионального невежества (не говоря уже о преступной халатности);

• абсолютизацией научного подхода к больному, избыточным доверием к показаниям прибора, недостаточным вниманием к индивидуальным особенностям больного, а также многими другими причинами.

Ятрогении – это одна из сложных этических проблем в работе патологоанатома. Сама по себе патологоанатомическая диагностика ятрогений, как правило, не представляет затруднений, поскольку в большинстве наблюдений они выявляются во время вскрытия без каких-либо дополнительных методов исследования. Самое трудное – это выяснение роли ятрогений в развитии осложнений и летального исхода.

В должностные обязанности патологоанатома входит оценка своевременности и адекватности лечения умерших больных. Однако считается, что в современных условиях патологоанатом не может решать эти вопросы единолично, они должны быть предметом коллегиального обсуждения с клиницистами. Патологоанатом может выполнить только часть такой работы: при изучении истории болезни проверить соответствие назначенного лечения действующим стандартам. Также патологоанатом должен установить наличие в истории болезни четкой записи о том, что больной дал согласие на диагностические процедуры и на лечение, так как «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие

гражданина». Также должно быть документировано решение, принятое консилиумом или дежурным врачом, оказать помощь по жизненным показаниям без согласия пациента, когда его состояние не позволяет ему высказать свою волю.

Все эти чрезвычайно важные моменты для последующего анализа патологоанатом фиксирует в разделе «Клинические данные» протокола вскрытия.

Завершая краткий анализ деонтологических и этических проблем в патологоанатомической практике, мы не можем обойти вниманием вопросы биопсийного дела. Трудно представить современную клинику безприжизненной морфологической диагностики заболеваний различных органов и тканей. Биопсия стала таким исследованием, для которого практически не существует недоступных локализаций. Из всех органов и тканей живого человеческого организма можно получить небольшой образец (биоптат) для последующего исследования патологоанатомом. С помощью этого метода можно прижизненно с высокой степенью достоверности устанавливать диагноз и проверять эффективность лечения. Биопсию проводят каждому третьему больному, а в онкологических клиниках она имеет особое значение. Помимо биоптатов, патологоанатом изучает материал, удаленный во время оперативных вмешательств.

Биопсия самым непосредственным образом затрагивает интересы больного, что делает необходимым анализ этого раздела врачебной работы с морально-этической точки зрения. В этой связи следует различать цели биопсии – диагностические, лечебные или научно-исследовательские, от этого зависит их оценка с этических и деонтологических позиций. Кроме того, поскольку патологоанатомы, благодаря биопсиям, являются непосредственными участниками диагностики и лечения конкретных больных, возникают иные акценты во взаимоотношениях патологоанатомов с лечащими врачами.

По традиции, связанной с секционным делом, клиницист испытывает доверие к ответам патологоанатома по биопсиям, зачастую забывая о том, что один лишь метод микроскопирования для диагностики неправомерен, что необходим клинико-анатомический анализ. Возможности морфологической диагностики имеют свои ограничения, однако, клиницисты проявляют недовольство описательными ответами патологоанатомов, желая получить конкретно-распознавательные заключения, с формулировкой диагноза. Заключение патологоанатома в ряде случаев с неясной, спорной клинической картиной не может одно, само по себе, служить базой клинического диагноза, поскольку биопсия в известном смысле отрывает патологоанатома от разнообразия проявлений болезни. Поэтому патологоанатом, в свою очередь, может предъявлять претензии к лечащему врачу в связи с дефектами взятия материала, отсутствием информации о клинических проявлениях, о результатах других дополнительных методов исследования. Оба специалиста должны работать слаженно, без лишних эмоций, поскольку их объединяет общее дело на благо больного человека.

Лечащий врач и патологоанатом знают, что в редких случаях процедура получения биоптата может привести к осложнениям. Патологоанатому в случаях с летальным исходом следует установить, насколько важность задачи, поставленной клиницистом при биопсийном исследовании, была пропорциональна риску для пациента, также попытаться сравнить степень риска с прогнозируемой клиницистом пользой для больного.

Необходимо признать, что в этом сложном деле прижизненной диагностики возможны ошибки патологоанатомов. Они могут быть объективного порядка, когда имеется реальная трудность в определении сущности процесса, однако много и субъективных ошибок. Подводя итог, мы должны констатировать, что морально-нравственные и деонтологические проблемы патологической анатомии в современных условиях выходят за рамки сугубо профессиональных отношений. Исходя из заботы о каждом человеке,

общество должно осознать тревожность ситуации, сложившейся в медицине, и найти достойные способы ее преодоления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большая отличительная черта этой специальности, - универсальность в медицине. Туда поступает материал из всех областей узких медицинский специализаций: урологии, кардиологии, гинекологии, нейрохирургии, и т.д. А патологоанатом должен разбираться во всем, что происходит в человеческом организме, знать все возможные патологии, и уметь в каждом случае правильно поставить диагноз.

Бытует такое мнение, что врачи, постоянно сталкиваясь со страданием, непосредственно соприкасаясь с болезнями, физиологическими особенностями человеческого организма так привыкают к этому, что часто начинают относиться к своим пациентам не как к личностям, а как к некому биологическому механизму, который требует только медицинских манипуляций, - лечения и ничего более. Рано или поздно человек ко всему привыкает, и к виду чужих страданий тоже. Считается, что поэтому доктора часто бывают циничны. Но, тем не менее, патологоанатомы, как не удивительно, намного менее циничны, чем врачи других специализаций. Потому что, на самом деле, не видят страданий и слез, не слышат стонов, т. е., в отличие от своих коллег, работают абсолютно спокойно, и поэтому не стали менее чувствительными.

За каждым направлением на исследование – судьба человека. В зависимости от поставленного диагноза зависит лечение больного, показания к предстоящей операции, ее объем. К сожалению, эта специальность не престижна, мало кто хочет приобрести эту профессию. Но и без такой работы нельзя обойтись: часто от заключения патологоанатома зависит жизнь пациента. В обязанность патологоанатома входит обязанность ставить в известность официальные органы об встреченных социально опасных инфекционных заболеваниях, таких, как туберкулез или любая другая инфекция.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. http://www.plasty-top.ru/articles/deontologiya_i_biomeditsinskaya_etika_v_patologicheskoy_anatomii_iz_izbrannykh_lektsiy_o_roli_patolo.html

2. http://dolgojit.net/patologoanatom.php

3. http://worktips.ru/vymirayushhaya-professiya-patologoanatom

4. http://www.proza.ru