Своей подписью я подтверждаю точность и достоверность сведений, предоставленных мною лечащему врачу.
Анкета о здоровье
Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой обязан располагать Ваш лечащий доктор, для действительно эффективного лечения и сохранения Вашего здоровья. На основании Ваших ответов, доктор сможет расспросить Вас более подробно и учесть в процессе лечения все индивидуальные особенности вашего организма. Часть вопросов анкеты посвящена Вашему предыдущему лечению у стоматолога, если таковое было. Анкета учитывает все возможные факторы жизни, которые могут значительно повлиять на результаты лечения и безопасность в процессе его осуществления.
Анкета составлена таким образом, чтобы Вы могли отвечать на вопросы «Да» или «Нет». В некоторых случаях при ответе «Да», Вас попросят ответить более подробно. И это тоже делается ради сохранения Вашего здоровья и индивидуального выбора лечения для Вас.
В случае, если Вам не совсем понятно как ответить на вопрос, тогда пропустите его и Ваш доктор поможет Вам.
Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам.
Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.
Фамилия Имя Отчество _____________________________________________________
2. Возраст: _________лет
3. Когда последний раз Вы обращались к стоматологу:____________________________
4. Что Вы используете для ухода за полостью рта:
4.1.Зубную щетку:утром __________; вечером _________;
4.2.Другие средства:____________________________________________________
_______
| Вопросы: | ДА | НЕТ | |
| 5. | Бывают ли у Вас такие проявления аллергии как: | ||
| - крапивница | |||
| - местный отек | |||
| - кашель | |||
| - заложенность носа | |||
| - выделения из носа | |||
| - кожный зуд | |||
| - покраснения глаз, слезотечение, зуд в области глаз | |||
| Если «Да», то с чем, по Вашему мнению, это связано: | |||
| 6. | Были ли у Вас аллергические реакции на: | ||
| - местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.) Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| - антибиотики (пенициллины, цефалоспорины и др.) Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| - сульфаниламиды | |||
| - вакцины, сыворотки | |||
| ДА | НЕТ | ||
| - нестероидные противовоспалительные средства: нурофен, диклофенак, аспирин, парацетамол и др. | |||
| - препараты йода | |||
| - гормональные препараты: дексазон, преднизолон и др. | |||
| - парфюмерные и иные запахи | |||
| - шерсть животных | |||
| - другие лекарственные препараты Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| - пищевые продукты Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| - холод | |||
| - резиновые изделия (перчатки, медицинские изделия) | |||
| 7. | Были ли у Вас следующие реакции при введении местных анестетиков и других лекарственных препаратов: | ||
| - головокружение | |||
| - потеря сознания | |||
| - одышка | |||
| - крапивница | |||
| Если «Да», то на что именно: ________________________________________________ __________ | |||
| 8. | Я перенес(ла) ,страдаю следующими заболеваниями: | ||
| - Заболевания сердца, сосудов | |||
| - Артериальная гипертензия Если «Да», то какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии артериальное давление:__________________________________________ | |||
| - Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, астено-вегетативный синдром Если «Да», то какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии артериальное давление:__________________________________________ | |||
| - Заболевания крови; Нарушение свертываемости крови | |||
| - Заболевания печени и желче-выводящих путей | |||
| - Вирусный гепатит Если «Да», то когда перенесен в ______________ году | |||
| - Заболевания почек | |||
| - Сахарный диабет Если «Да», то какого типа, есть ли осложнения _____________________ ______________________________________________________________ | |||
| - Заболевания щитовидной железы | |||
| - Заболевания гипофиза | |||
| - Заболевания надпочечников | |||
| - Эпилепсия | |||
| - Заболевания психической сферы | |||
| - Заболевания головного мозга: инсульты, опухоли, менингиты, энцефалиты | |||
| - Заболевания позвоночника, радикулит, остеохондроз | |||
| - Заболевания нервной системы: невриты, параличи | |||
| ДА | НЕТ | ||
| - Заболевания легких, бронхиальная астма | |||
| - Заболевания кожи | |||
| - Заболевания желудочно-кишечного тракта | |||
| - Заболевания костной системы, суставов | |||
| - Заболевания венерические | |||
| - Заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит и др.) | |||
| - Заболевания глаз (глаукома и др.) | |||
| - Заболевания инфекционного характера | |||
| - Заболевания онкологические | |||
| - Туберкулез | |||
| - Грибковые заболевания | |||
| - Сотрясения, ушибы головного мозга Если «ДА», то когда перенесены _________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| - Травмы | |||
| - Операции Если «ДА», то по поводу чего ____________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| 9. | Бывают ли у Вас следующие симптомы: | ||
| - язвы в полости рта, сухость во рту | |||
| - длительная необъяснимая лихорадка | |||
| - длительные или острые боли в какой-либо области Если «Да», то когда были последний раз, и в какой области __________ ______________________________________________________________ | |||
| - затрудненное дыхание | |||
| - увеличение лимфатических узлов (желез) | |||
| - красные участкина коже, сыпь | |||
| - ночная потливость | |||
| - повышенная жажда | |||
| - головные боли | |||
| - кровоточивость, плохое заживление ран, царапин | |||
| - потеря веса за последние 6 месяцев | |||
| Было ли у Вас: | |||
| - переливания крови, инъекции за последние 6 месяцев | |||
| - контакт с инфекционными больными Если «Да», с каким заболеванием _________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| Проводилось ли у Вас лечение каких либо заболеваний за последние 6 месяцев.Какие принимались препараты:___________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| - Принимаете ли Вы в настоящее время, какие либо лекарственные препараты Если «Да», указать какие, в какое время суток, когда был последний прием: _______________________________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| - Получаете ли Вы какое-либо немедикаментозное лечение в настоящее время (физиотерапия, фитотерапия, химиотерапия и т.д.) Если «Да», то какое конкретно ___________________________________ | |||
| ДА | НЕТ | ||
| - Проводились ли Вам за последний месяц профилактические прививки, вакцинации Если «Да», то какие конкретно ___________________________________ | |||
| Связана ли Ваша жизнь, работа с такими факторами, как: | |||
| - много общения с другими людьми (клиентами) | |||
| - частые командировки | |||
| - частые стрессы | |||
| - смена часовых поясов | |||
| - акклиматизация | |||
| - профессиональные вредности Если «Да», то какие ____________________________________________ ______________________________________________________________ | |||
| Для пациенток: | |||
| - Беременность Если да, какой срок_____________________________________________ | |||
| - вскармливание | |||
| - нарушение менструального цикла | |||
| - длительный, более 6 месяцев прием гормональных | |||
| Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача Если – да, то какого, по какому поводу ____________________________ ______________________________________________________________ | |||
| Занимаетесь ли вы спортом: | |||
| - профессионально | |||
| - как любитель постоянно Если «Да», то каким конкретно, сколько лет _______________________ ______________________________________________________________ | |||
| Занимаетесь ли вы постоянно моржеванием или другими закаливающими процедурами | |||
| Не находитесь ли Вы в состоянии острого эмоционального стресса | |||
| Имеются ли у Вас следующие привычки: | |||
| - курение | |||
| - алкоголизм | |||
| - наркомания | |||
| Не находитесь ли вы в состоянии: | |||
| - алкогольного опьянения | |||
| - под воздействием наркотиков, сильнодействующих препаратов | |||
| В настоящий момент времени я переношу: | |||
| - ОРВИ | |||
| - насморк | |||
| - воспаление горла | |||
| - диарею (расстройство стула) | |||
| Как Вы переносите стоматологические вмешательства: | |||
| - Очень хорошо | |||
| - Хорошо | |||
| - Удовлетворительно | |||
| - Не хорошо | |||
| Есть ли у Вас следующие эмоции по поводу стоматологического вмешательства: | |||
| - Страх | |||
| - Боязнь | |||
| ДА | НЕТ | ||
| - Тревожность | |||
| - Ничего из перечисленного | |||
| В настоящий момент я чувствую: | |||
| - физическую усталость | |||
| - эмоциональную усталость | |||
| - переживания, по какому либо Важному поводу | |||
| - сонливость | |||
| - боль | |||
| - Все хорошо | |||
| Обычно перед анестезией я: | |||
| - Переживаю, что она не подействует и будет больно | |||
| - Боюсь вида шприца | |||
| - Боюсь самого укола | |||
| - Понимаю, что все будет хорошо | |||
| Обычно во время лечения я: | |||
| - Очень переживаю и хочу, чтобы все поскорее закончилось | |||
| - Чувствую себя как ребенок | |||
| - Переживаю, если доктор делает что- то без предупреждения | |||
| - Концентрируюсь на ощущениях в ротовой полости | |||
| - Спокойно сижу в кресле и думаю о чем то своем | |||
| - Люблю, когда доктор предупреждает, что он(а) будет делать | |||
| - Часто засыпаю | |||
| - Люблю когда доктор или ассистент рассказывает что то интересное | |||
| - Люблю, когда доктор разговаривает со мной как будто я ребенок | |||
| Обычно после лечения я: | |||
| - Хочу, чтобы анестезия поскорее прошла | |||
| - Спокойно отношусь к тому, что анестезия отходит не быстро | |||
| После посещения стоматолога я: | |||
| - Ни с кем не буду об этом говорить | |||
| - Расскажу о враче знакомым, только если меня спросят | |||
| - Посоветую клинику и врача знакомым | |||
| - Очень активно буду рекомендовать врача и клинику |
Своей подписью я подтверждаю точность и достоверность сведений, предоставленных мною лечащему врачу.
Фамилия Имя Отчество _________________________________________________________
Дата __________________________________ Подпись _______________________________
Мы благодарим Вас, за то, что заполнив анкету, Вы и заботитесь о своем здоровье, и помогаете нам выбрать для Вас индивидуальный, т.е. наиболее подходящий Вам план лечения.