Данные анализов и специальных исследований.

Григорьева Анна Ивановна

Возраст: 79 лет.

Пол: женский

Образование: среднее.

Место работы: пенсионерка, инвалид 1 гр.

Адрес: г.Рязань, Октябрьский городок, 39-2.

Время поступления в стационар: 6.03.07. 10 часов 10 мин.

Диагноз при поступлении: рак молочной железы.

Диагноз клинический:

Первично множественный рак: рак правой молочной железы T₂N_XM₀, прогрессирующий, секторальная резекция в 2006 г.;

меланома кожи лица T₃N_xM₀, регрессирующая, иссечение в 2006 г.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 3, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3-й стадии, 4-й степени риска, ХСН 2.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ:

При поступлении больная предъявляет жалобы на уплотнение и болезненность в области правой молочной железы, изредка давящие боли в области средостения при ходьбе и физических нагрузках.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

(Anamnesis morbi.)

Больная перенесла 3 инфаркта миокарда. В 2004 году была выявлена опухоль правой молочной железы. Назначено консервативное лечение. В 2006 году была выявлена прогрессирующая опухоль молочной железы и меланома левой щеки. Проведена резекция опухоли молочной железы, иссечение опухоли кожи щеки, постепенно в области шва появилось уплотнение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.

(Anamnesis vitae.)

Родилась в 4.12.26. в г. Балашиха. Родилась четвертым ребенком из пяти детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.

Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.

В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. После окончания школы устроилась на работу на ситценабивную фабрику, где проработала 15 лет. После этого поменяла место работы и проработала на 1-м часовом заводе 24 года рабочей гальванического цеха (имела профессиональные вредности – контакт с электролитами и растворителями (ацетон). На пенсии с 50 лет.

Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Перенесла 3 аборта и одну беременность. Имеет одного ребенка. Менопауза с 50 лет.

Вредных привычек – нет.

Наследственный анамнез – не отягощён.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, операции по поводу пупочной грыжи, опухоли молочной железы и щеки.

Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы.

Аллергологический анамнез – поллиноз в период цветения трав.

Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное (диета с ограничением количества углеводов), 3-х разовое.

Настоящее состояние.

(Status praesens.)

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больной: активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: гиперстеническое.

Кожные покровы.

Окраска кожных покровов: обычная, в подмышечной области сливная сыпь.

Окраска видимых слизистых: розового цвета, без высыпаний, влажные.

Влажность кожных покровов: нормальная.

Эластичность кожи: нормальная.

Волосяной покров: оволосенение по женскому типу.

Подкожная клетчатка: подкожный жировой слой развит сильно. Отеков нет (на момент осмотра).

Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные узлы, размером с горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к узлам кожа и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы узлов не пальпируются.

Мышечная система: общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность при пальпации не отмечается. Тонус не пониженный.

Суставы: деформации нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы: нет

Исследование верхних дыхательных путей.

На момент осмотра дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа нет. Гортань: жалоб нет. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется. Голос: чистый, громкий.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки цилиндрическая, без деформаций. Надчревный угол 100º. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания преимущественно смешанный. Частота дыхания- 14 в минуту.

При пальпации болезненности не обнаружено. Эластичность грудной клетки понижена. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких: сравнительная – звук ясный с коробочным оттенком, притупления нет.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница.	Справа	Слева
Спереди	На 3 см. выше уровня ключицы.	На 3,5 см. выше уровня ключицы.
Сзади	На 0,5 см. выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка	На 1 см выше уровня 7 остистого позвонка
Ширина поля Кренига	4 см	4,5 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 межреберье	-----
Среднеключичная линия	6 ребро	-----
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края	На вдохе	На выдохе	На вдохе	На выдохе
Среднеключичная линия			-----	------
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия
СУММАРНО
Среднеключичная линия		------
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия

Аускультация легких:

При аскультации над легкими определяется везикулярное дыхание, без патологических шумов. Бронхофония нормальная.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалобы: боли в области средостения при физической нагрузке.

Исследование сердечно- сосудистой системы.

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Пульсация вен отсутствует. Грудная клетка в области сердца не изменена: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок не виден; пальпируется в пятом межреберье на 1см. кнутри от среднеключичной линии. Пульсация в эпигастральной области отсутствует.

Перкуссия сердца.

Граница относительной тупости сердца.

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя – на уровне 3 ребра (по линии проходящей на 1 см кнаружи от левого рая грудины и параллельно ему)

Поперечник относительной тупости – справа – 3 см, слева – 9 см.= 12 см.

Граница абсолютной тупости сердца.

Правая – по левому краю грудины.

Левая – на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя – на уровне 4 ребра (по линии проходящей на 1 см кнаружи от левого рая грудины и параллельно ему)

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту. Ритм неправильный. Наполнение: полный. Напряжение: ненапряженный, нормальной величины и формы. Дефицита пульса нет. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление – 150/80 мм рт. ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не обнаружено.

Пульсация брюшного отдела аорты (аускультативно) сохранена.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, не вздут, безболезнен. Симптома раздражения брюшины нет, мышечный дефанс отсутствует. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Жалобы: нет.

Осмотр области почек:

При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 4-6 раз в сутки, моча обычного цвета.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Жалобы: нет.

Осмотр:

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Больной правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Больной не отмечает наличие головокружений. Обмороков нет. Сон нормальный.

При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

STATUS LOCALIS.

В области правой молочной железы на границе наружных квадрантов находится плотное образование, 6 см. в диаметре, прорастающее кожу. Периферические лимфоузлы не увеличины.

План обследования больной:

1. Общий анализ крови;

2. Биохимический анализ крови;

3. RW, ВИЧ, HbS антиген

4. УЗИ органов брюшной полости малого таза.

5. ФЛГ

6. Гистологическое ииследование.

Данные анализов и специальных исследований.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови от 26.03.07 г.

эритроциты 3,9*10¹²/л

гемоглобин 122 г/л

лейкоциты 5,3*10⁹/л

Н 79 % (Сегм.77%; Пал.2%)

Л 13 %

М 7 %

Э 1 %

Б 0 %

Тромбоциты 248,5*10⁹/л

СОЭ 20 мм/ч

Биохимический анализ крови от 7.03.07. г.

АСТ 0,28 ммоль/л

АЛТ 0,37 ммоль/л

белок общий 64 г/л

глюкоза 8,0 ммоль/л

мочевина 4,3 ммоль/л

общий билирубин 8,6 мк.моль/ч л

Маркеры на RW, ВИЧ, HbS антиген отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза от 6.03.07. г.

Контуры печени ровные, четкие, паренхима однородная, эхогенность не изменена, сосудистый рисунок не изменен, желчные протоки не расширены, воротная вена 12 мм. Печень увеличена на 1 см.Желчный пузырь в норме. Поджелудочная железа, селезенка, почки – без патологических изменений. Патологии со стороны органов малого таза не обнаружено.

ФЛГ (30.01.07.)

Органы грудной клетки в пределах нормы.

Гистология от 11.04.06.

Инвазивный протоковый рак молочной железы.

Окончательный диагноз

На основании:

· жалоб: на уплотнение и болезненность в области правой молочной железы, изредка давящие боли в области среостения.

· истории настоящего заболевания;

· настоящего состояния больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

· данных физикальных методов обследования: болезненность при пальпации.

данных дополнительных методов обследования: гистологическое исследование.

можно поставить диагноз:

Первично множественный рак: рак правой молочной железы T₂N_XM₀, прогрессирующий, секторальная резекция в 2006 г.;

меланома кожи лица T₃N_xM₀, регрессирующая, иссечение в 2006 г.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 3, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3-й стадии, 4-й степени риска, ХСН 2.

ЛЕЧЕНИЕ.

Планируется паллиативный курс дистанционной гамма терапии:

1) На область правой молочной железы с 2-х встречных полей РД-2 Гр, СОД-45 Гр. Локально до 55-60 Гр.

2) На пути лимфооттока: над- и подключичные лимфоузлы, парастернальные справа – РД-2 Гр. СОД-45 Гр.

ДНЕВНИК.

Состояние удовлетворительное, положение активное. ЧДД=18 в мин. Пульс 80 уд/мин. Температура 36,6 Боли в области сердца отсутствуют. Лечение переносит хорошо.

ЭПИКРИЗ.

Григорьева Анна Ивановна находится на лечении с диагнозом: первично множественный рак: рак правой молочной железы T₂N_XM₀, прогрессирующий, секторальная резекция в 2006 г.;

меланома кожи лица T₃N_xM₀, регрессирующая, иссечение в 2006 г.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 3, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3-й стадии, 4-й степени риска, ХСН 2. На фоне лечения отмечается регрессия заболевания.