Сердечно – сосудистая система
История болезни
Пациент:
Васильева Людмила Федоровна 1937 (78 лет)
Клинический диагноз: Первичный билиарный цирроз печени, класс тяжести А по Чайльд-Пью
Хронический идиопатический панкреатит, безболевая форма, легкой степени тяжести с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, стадия обострения.
Куратор: студ. 4-069 Быкова Т.Н.
Проверила: профессор Койгельдинова Ш.С.
Караганда 2016 год
Паспортная часть
Ф.И.О.: Васильева Людмила Федоровна
Пол: женский
Дата рождения: 22.06.1937 г. (78 лет)
Национальность: русская
Адрес: г. Караганда, ул. Лободы 29, дом. 5
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 02.02.16
Диагноз при поступлении: К 74.3 Первичный билиарный цирроз
Диагноз направившей организации: К.74.3 Первичный билиарный цирроз.
Жалобына кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, склонность к запорам (стул после приема слабительных), изжогу, чувство переполнения в эпигастрии, неадекватное количеству съеденной пищи. Боли в поясничной области, усиливающиеся при ходьбе, слабость, головокружения, плохой сон и ухудшение памяти.
Anamnesis morbi
С февраля 2015 года начал беспокоить слабый кожный зуд. По поводу зуда обследовалась у гастроэнтеролога. В лабораторных тестах признаки холестаза, положительные маркеры аутоиммунного поражения печени (АМА М2). Пациентка начала прием уродезоксихолиевой кислоты.
С августа 2015 года усиление кожного зуда, присоединились слабость, головокружения. Ухудшение самочувствия в октябре 2015 года, когда появились нарушения сна, утомляемость, боли в области правого подреберья, учащение стула до 4-5 раз в день, усилился кожный зуд. В связи с выраженностью клинических проявлений, неэффективность лечения на амбулаторном этапе, госпитализирована в гастрологическое отделение для проведения комплексной терапии.
Anamnes vitae
Уроженка Карагандинской области. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Жилищные условия, питание, материальный достаток семьи был удовлетворительным. Пошла в школу в 8 лет. Закончила 10 классов. Работать начала с 1957 года на стройке штукатуром. С 58 лет на пенсии, не работает. На данный момент жилищные условия хорошие. Правила личной гигиены соблюдает. Сон не нарушен. Питание регулярное, перерывов между приемами пищи нет. Соблюдает диету: исключено копченое, жареное, жирное. Питается 3-4 раза в день.
Перенесенный острый вирусный гепатит, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряная оспа, паротит, скарлатина). ОРЗ и ОРВИ 2 раза в год.
Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. За пределы Карагандинской области в последние полгода не выезжала.
Аллергологический анамнез: на изокет, кардикет – головные боли, гентамицин – крапивница.
Гемотрансфузии, донорство, употребление наркотиков отрицает.
Наследственность: у матери сахарный диабет.
Гинекологический анамнез: Менструации с 14 лет, установились сразу болезненные, не регулярные, по 10 дней через 23-27 дней. 0 беременностей. Менопауза с 50 лет.
Вредные привычки: Курила с 17 лет (15 лет) по 1 пачке в день ИКЧ=15пачка/лет. Последние 46 лет не курит. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Status praesens
Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено синдромом холестаза. Сознание: ясное (больной адекватно ориентируется во времени, в месте, обстановке). Положение в постели свободное, активное.
Тип конституции: нормостеник. Рост 154 см, вес 55 кг, ИМТ = 23,19.
Кожа, периферические лимфатические узлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы несколько желтушной окраски, сухие, чистые. Эластичность кожи снижена. Влажность кожи понижена. Слизистая рта бледно-розовая, склеры несколько желтушные, патологических изменений не выявлено. Тип оволосения по женскому типу. Ногти не изменены, розового цвета. На передней стенке грудной стене и на спине еденичные телеангиоэктазии. Множественные ксантомы.
Подкожный жировой слой развит умеренно. Отложение жира по женскому типу. Пастозность голеней. Болезненности при пальпации подкожной клетчатки не выявлено. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система:без видимой деформации, движения в суставах в полном объеме. При исследовании черепа и лица асимметрии, деформаций, болезненности кости при пальпации не обнаружено. Форма грудной клетка конусообразная, деформаций нет, при пальпации болей не возникает. Патологического искривления позвоночника нет. Физиологические изгибы в шейном, грудном, поясничном отделах умеренно выражены. Пальпация и перкуссия остистых отростков позвоночника безболезненна. Объём движений в поясничном отделе позвоночника удовлетворительный. Болей при движении нет. Деформации костей таза не обнаружено, пальпация костей таза (лонной, седалищной, крыльев подвздошной кости, крестца и копчика) безболезненна. При осмотре верхних и нижних конечностей изменения формы и длины, а также деформаций конечностей не обнаружено.
Мышечная система развита симметрично, пальпация мышц безболезненна.
При исследовании суставов объективно: конфигурация суставов (контуры) не изменена. Кожные покровы над суставами розовые, местная температура 36,8 С. Безболезненны при пальпации. Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Контрактур суставов нет. Движения в суставах активные, сохранены в полном объеме.
Система органов дыхания:
Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, выделения из носа отсутствуют. Гортань не деформирована. Грудная клетка цилиндрической формы. При дыхании вспомогательная мускулатура не участвует. Дыхательные движения симметричные. Ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол тупой, лопатка и ключица выступают слабо, тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 19.
Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание симметричное, умеренное.
| Границы легких | слева | справа |
| Верхние: | ||
| Спереди (высота стояния верхушки) | На 3 см выше ключицы | На 3,5 см выше ключицы |
| Сзади (высота стояния верхушки) | На уровне VII шейного позвонка | На уровне VII шейного позвонка |
| Поля Кренига | 5 - 8 см | 5 -8 см |
| Нижние: | ||
| окологрудинная | - | 6 ребро |
| Срединно-ключичная | - | Шестое межреберье |
| Переднеподмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Среднеподмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Заднеподмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Ост. отр. Xl груд. позв | Ост. отр. Xl груд. позв |
| Экскурсия легких: L. axillaris media | Вдох – 2,0 см Выдох – 1,5 см Сумма – 3,5 см | Вдох – 2,0 см Выдох – 1,5 см Сумма – 3,5 см |
Подвижность нижних краев легких:
| Топографические линии | Левое легкое, см. | Правое легкое, см. |
| l.mediaclavicularis на вдохе на выдохе суммарная | - - - | |
| l.axillaris media на вдохе на выдохе суммарная | 3,5 5,5 | |
| l.scapularis на вдохе на выдохе суммарная | 1,5 2,5 |
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно – сосудистая система
При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок локализуется слева, в V межреберье.
| Границы | Относительной сердечной тупости | Абсолютной сердечной тупости |
| Правая | IV межреберье, по правому краю грудины | На 0,5 см кнаружи от левого края грудины |
| Левая | V межреберье, на 3 см кнаружи от l. mediaclavicularissinistra | V межреберье, на 2 см кнаружи от l. mediaclavicularissinistra |
| Верхняя | III ребро | IV ребро |
Ширина сосудистого пучка – 5,5 см, поперечник сердца – 11 см.
Пульс на лучевой артерии симметричный на обеих руках, частота 84 удара в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Исследование вен: подкожные вены головы, шеи, грудной клетки, живота, бедер не расширены, не извиты.
Аускультация: тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 84 удара в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст.