Профилактические мероприятия

Пневмония у детей

2. Код протокола:

3. Код (коды) по МКБ-10:

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная

J21 Острый бронхиолит

J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)

J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia

J15.8 Другие бактериальные пневмонии

J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями

J17.2* Пневмония при микозах

J18.1 Долевая пневмония неуточненная

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

4. Определение: Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, клинически проявляющееся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, лихорадкой, интоксикацией, характерными физикальными изменениями и

рентгенологическими свидетельствами "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких.

5. Классификация:

1. по возникновению: внебольничная, внутрибольничная, внутриутробная (врожденная), постнатальная, у детей с иммунодефицитами, аспирационная у детей с энцефалопатиями

2. по форме: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, долевая, интерстициальная

3. по течению: острое, затяжное

4. по тяжести: средней тяжести и тяжелая

5. осложнения:

- неосложненная;

- осложненная:1. дыхательная недостаточность I-III,

2. обструктивный синдром

3. кардиоваскулярный синдром,

4. нейротоксикоз,

5. ДВС-синдром,

6. олигоанурический синдром,

7. синдром надпочечниковой недостаточности,

8. гнойные: - легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), - внелегочные (отек легкого, ателектаз).

6. Факторы риска:

1. наиболее частый возбудитель Streptococcus pneumoniae;

2. недоношенность;

3. выраженное нарушение питания;

4. иммунодефицитные состояния;

5. врожденные аномалия развития;

6. недавняя инфекция верхних дыхательных путей;

7. муковисцидоз;

8. инородное тело;

9. низкий социально-экономический статус;

10. табачный дым;

11. предпубертатный возраст.

Профилактические мероприятия

1. ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости.

2. ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.

3. поддержание оптимального воздушного режима в помещении

4. проведение закаливающих мероприятий

5. Проведение вакцинации пневмококковой вакциной значительно снижает заболеваемость пневмококковой пневмонией у детей (Уровень А)

8. Диагностические критерии:

8.1. Жалобы: Бактериальная пневмония должна рассматриваться у детей в возрасте до 3 лет при наличии лихорадки> 38,5 ° С вместе с втяжением грудной клетки и увеличением частоты дыхания (Уровень B).

8.2. физикальное обследование: учащенное или затрудненное дыхание: до 2 месяцев >60 в минуту; от 2 мес.-12 мес > 50 в минуту; от 12 мес до 5 лет > 40 в минуту; старше 5 лет более 28 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки; лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев); аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса).

Лучшим прогностическим признаком того, что пневмонии нет является отсутствие одышки или других признаков респираторных заболеваний (Уровень А).

8.3. лабораторные исследования:

- Общий анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ)

8.4. инструментальные исследования:

- инфильтрация, признаки плеврита на рентгенографии

- снижение сатурации кислорода при пульоксиметрии

8.5. показания для консультации специалистов

- пульмонолога при затяжном течении, наличии астмоидного дыхания

- хирурга при развитии деструктивных осложнений

8.6. Дифференциальный диагноз

ДИАГНОЗ или причина заболевания	В пользу диагноза
Пневмония	- Кашель и учащенное дыхание: возраст < 2 месяцев > 60/мин возраст 2 - 11 месяцев > 50/мин возраст 1 - 5 лет > 40/мин - Втяжение нижней части грудной клетки - Лихорадка - Аускультативные признаки - ослабленное дыхание, влажные хрипы - Раздувание крыльев носа - Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)
Бронхиолит	- Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте < 2 лет - Астмоидное дыхание в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом - Расширение грудной клетки - Удлиненный выдох - Аускультативно – масса влажных мелкопузырчатых хрипов
Туберкулез	- Хронический кашель (> 30 дней); - Длительный субфебрилитет - Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса; - Положительная реакция Манту; - Контакт с больным туберкулезом в анамнезе - Рентгенологические признаки: первичные комплекс или милиарный туберкулез - Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста
Коклюш	- Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ; - Хорошее самочувствие между приступами кашля; - Отсутствие лихорадки; - Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе.
Инородное тело	- Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или стридора - Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны; - Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения - Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука - Отсутствие реакции на бронхолитические средства
Выпот/эмпиема плевры	- «Каменная» тупость перкуторного звука; - Отсутствие дыхательных шумов
Пневмоторакс	- Внезапное начало; - Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки; - Смещение средостения
Пневмоцистная пневмония	- 2-6-месячный ребенок с центральным цианозом; - Ращирение грудной клетки; - Учащенное дыхание; - Пальцы в виде «барабанных палочек»; изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств; - Увеличенные печень, селезенка, лимфоузлы; - Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка

9. Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров);

2. Общий анализ мочи;

3. Кал на я/глистов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. - Рентгенография грудной клетки не должна проводиться у детей с легкой неосложненной острой инфекцией нижних дыхательных путей (уровень A).

- Нет необходимости в проведении рутинного рентгенологического исследования при подозрении на внебольничную пневмонию (уровень А).

- Рентгенография грудной клетки не помогает в дифференциации возбудителей пневмонии у детей (уровень В).

- У детей с признаками и симптомами пневмонии, которые не поступали в лечебные учреждения, нет необходимости в проведении рентгенологического исследования. (уровень А)

- Рентгенологическое исследование грудной клетки проводиться при подозрении на развитие легочных осложнений (плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота), отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии (Уровень А)

2. Пульсоксиметрия всем детям при госпитализации, а у детей с тахипное или клинической гипоксией регулярно (уровень А);

3. Холодовые агглютинины для верификации M. Pneumoniae (по показаниям);

4. Мазки из носоглотки берутся у всех детей в возрасте от 18 месяцев и должны быть направлены на выявление вирусных антигенов (уровень В)

5. Микробиологическое исследование не должно рутинно проводится при пневмонии средней степени (уровень C). Микробиологическое исследование включает:

Кровь на стерильность (уровень C) по строгим показаниям;

Мазки с ротоглотки и носа для определения вирусов на ПЦР или иммуно- флюросцентным способом (уровень C)

Серологические исследования на вирусы, микоплазму и хламидий при острой фазе и в фазе выздоровления (уровень B)

6. Бронхоскопия (по показаниям) с проведением микробиологического исследования;

7. Компьютерная томография, ЭКГ (по показаниям);

8. Чувствительности микробов к антибиотикам (по показаниям);

9. У детей старше 2 лет исследование на Mycoplazma IgM (по показаниям).

10. При проведении плевральной пункции (по показаниям) полученная жидкость отправляется на бакпосев (уровень В)

10. Тактика лечения:

Цели лечения

1. купирование воспалительного процесса в легких;

2. ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации;

3. восстановление экскурсии легких;

4. исчезновение кашля, учащенного дыхания, аускультативных данных пневмонии;

5. улучшение самочувствия и аппетита.

Немедикаментозное лечение

1. На период подъема температуры - постельный режим.

2. Адекватная гидратация (обильное теплое питье).

3. Поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту

Медикаментозное лечение

Общие мероприятия:

Адекватная гидратация (обильное теплое питье) и питание,

Купирование лихорадки (> 38,5) - парацетамол 10-15мг/кг до 4 раз в день,

Не рекомендуется использовать противокашлевые препараты (средства подавляющие кашель).

При наличии астмоидного дыхания - бронхолитическая терапия: согласно ВОЗ/ИВБВД – ингаляция сальбутамолом через спейсер - циклами

Антибактериальные препараты:

Антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики.

Препаратами выбора являются:

- полусинтетические пенициллины, макролиды,

альтернативные

- цефалоспорины II-III поколения.

- амоксициллин

или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота

Рекомендуется детям от 60 дней до 5 лет высокие дозы амоксициллина давать от 7-10 дней при бактериальной этиологии пневмонии. S. pneumoniae чувствительный к амоксициллину,является основным этиологическим фактором пневмонии у детей этого возраста ( уровень А).

Так как Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae являются более редкими причинными факторами ВП у детей младше 5 лет, макролиды не являются препаратами 1 линии (уровень C).

Макролиды могут быть добавлены к амоксициллину в 24-48 часов если подозревается M. pneumoniae or C. pneumonia как причинный фактор пневмонии. Эта практика позволит избежать злоупотребление макролидами в этой группе, в то время как защитит от появления резистентных форм S. pneumoniae (уровень A)

- Азитромицин

или кларитромицин

- Амброксол сироп раствор.

- Цефуроксим , у

цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г

- Цефтазидим

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный детям старше 5 лет.