Умови при яких повинна надаватись медична допомога
На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога (оцінка загального стану, катетеризування периферичної, а при можливості – центральної вени, встановлення шлункового зонду, сечового катетера, підтримка прохідності та адекватної вентиляції легень, проведення неінвазивного моніторингу: пульсоксиметрія, вимірювання тиску, частоти дихання). Час транспортування хворого повинен бути мінімальним, необхідно завчасно попередити лікувальний заклад про госпіталізацію хворого, при цьому вказати його вік, стан життєво важливих функцій організму.
Хворих з гострою печінковою недостатністю госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, а при інфекційних захворюваннях – у інфекційне відділення. При отруєннях, токсичних ураженнях пацієнтів бажано госпіталізувати у центри екстракорпоральної детоксикації.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА
1. Виключення білка з раціону хворого (задля запобігання підсилення інтоксикації аміаком). Усунення лікарських засобів, які погіршують функцію печінки: снодійні, транквілізатори, діакарб, гіпотіазид, анальгетики, гепатотоксичні антибіотики (оксацилін, рифампіцин, левоміцетин). Протипоказане застосування анаболічних стероїдів.
2. При інтоксикації:
- сифонне промивання кишечнику кип'яченою водою, ізотонічним розчином натрію хлориду з додаванням соди (щодня);
- промивання шлунка;
- відсмоктування шлункового вмісту через інтраназальний зонд 4—6 разів на добу;
- пригнічення росту мікрофлори кишечнику і зменшення утворення аміаку — введення антибіотиків, які не всмоктуються в кишечнику: неоміцин по 1 г через 4 год. перорально або ректально у клізмах — 1% розчин неоміцину (1—2 г неоміцину в 100—200 мл 0,9% розчину натрію хлориду) 2—4 рази на добу 7 днів;
- антиендотоксемічний засіб — лактулоза (дуфалак) в дозі 60—100 мл сиропу 3—4 рази на добу перорально або в клізмах (700 мл води + 300 мл лактулози) 3—4 рази на добу;
- орніцетил 15—20 г/добу в 5% розчині глюкози (з метою зв'язування аміаку) в/в крапельно або 2—6 г/добу внутрішньом'язово;
- інфузійна терапія (5% глюкоза до 1—1,5 л, реосорбілакт 200—400 мл, кристалоїдні розчини (лактосоль). Загальний об'єм екзогенно введеної рідини — 2,5—3 л. Обов'язковий контроль артеріального тиску, центрального венозного тиску, добового діурезу;
- калію хлориду 4% 75 мл (3 г на кожен літр внутрішньовенно введеної глюкози);
- альбумін 5—10% розчин 200—400 мл/добу внутрішньовено крапельно у комбінації з сорбітолом — 15% розчин 800 мл і манітолом — по 800 мл 30% розчину.
3.Забезпечення енергетичної цінності раціону і метаболічна терапія:
- енергетична цінність раціону — 1500 ккал/добу. Харчування зондове: фруктові соки — персиковий, апельсиновий; суміші 150 мл фруктового соку + 20 мл 10% розчину натрію хлорину + 50 мл 20% розчину глюкози.
- парентеральне харчування: 1) глюкоза 10% 1—2 л/добу + 100-150 мг кокарбоксилази; 2) інтраліпід (із соєвого масла) – по 100—300 мл внутрішньовенно крапельно;
- вітамінотерапія: тіаміну бромід — 20—50 мг/добу; піридоксину гідрохлорид — 50—100 мг/добу; аскорбінова кислота - 300-500 мг/добу;
- цитохром С 0,25% 20-40 мл (50-100мг) в 200 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно.
4. Гепатопротекторні засоби: ессенціале Н 5 мл внутрішньовенно струминно 2 рази на добу; гептрал 400 мг внутрішньовенно крапельно на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду.
5. Лікування ДВЗ-синдрому.
ВІ (гіперкоагуляційну) фазу: клексан 0,2—0,4 мл або фраксіпарин 0,3—0,6 мл 2 рази на добу або гепарин 10000 ОД 2—3 рази на добу під контролем часу згортання крові; свіжозаморожена плазма 300—400 мл внутрішньовенно крапельно; реополіглюкін 400—600 мл внутрішньовенно крапельно (длявідновлення мікроциркуляції).
ВII (гіпокоагуляційну) фазу: інгібітори фібринолізу (амінокапронова кислота 5% 300 мл внутрішньовенно крапельно впродовж доби); інгібітори протеолізу і фібринолізу (контрикал 60000—100000 ОД внутрішньовенно крапельно на 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду); свіжозаморожена або антигемофільна плазма по 200—400 мл внутрішньовенно крапельно.
6. Глюкокортикоїдна терапія показана при ендогенній комі внаслідок гострого гепатиту. Преднізолон вводять по 180—600 мг/добу внутрішньовенно залежно від тяжкості перебігу і тривалості коми. Перше введення — 150 мг, наступні — по 90 мг через 4 год.
7. Корекція гіпоксемії та гіпоксії. Тривале вдихання зволоженого кисню через носовий катетер зі швидкістю 2—4 л за 1 хв. Гіпербарична оксигенація в барокамері під тиском 2—3 атм. впродовж 1 —3 год.
8. Антидотна терапія (при гострому токсичному гепатиті): отруєння солями тяжких металів - 5% розчин унітіолу (50 мг/10 кг ваги) внутрішньом'язово; отруєння солями ртуті, свинцю - 30 % розчин натрію тіосульфату по 5—10 мл внутрішньовенно струминно.
9. Спеціальні методи лікування:
- обмінне переливання крові (фракційний метод з одноразовим видаленням до 300 мл крові хворого і її заміщенням донорською одногрупною і резус-сумісною кров'ю (свіжоцитратна і гепаринізована кров). Загальна оптимальна кількість заміщеної крові — 2—2,5 л на добу. Показане при ендогенній комі в стадії прекоми. При екзогенній комі менш ефективне, а в термінальній стадії протипоказане;
- гемосорбція — перфузія крові через сорбенти (іонообмінні смоли) більш ефективна при екзогенній комі (у хворих на гостру печінкову недостатність на фоні отруєння гепатотропними отрутами, цирозу печінки);
- лімфосорбція — перфузія лімфи через сорбенти. Проводиться після дренування грудної лімфатичної протоки. Сеанси лімфосорбції — по 2 год. упродовж 5—8 днів, швидкість перфузії лімфи через сорбент — 50 крапель за хв. Показання: недостатня ефективність гемосорбції, плазмаферезу;
- плазмаферез — видалення плазми хворого і заміна її донорською плазмою;
- використання асистуючої печінки — екстракорпоральна перфузія крові хворого через ксенопечінку (свині, мавпи), пласти ксенопечінки, спеціально оброблені гепатоцити;
- орто- і гетеротопічна трансплантація печінки.
Критерії якості лікування
Стабілізація лабораторних та біохімічних показників (печінкових проб), системи згортання крові, газообміну, зникнення або зменшення жовтяниці, відновлення свідомості та газообміну в легенях, діурезу, зникнення судом.