Сердечно - сосудистая система

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней №2

Зав. кафедрой: доцент, к.м.н. Ларюшина Е. М.

История болезни

Пациент:Килыбаев Бахытжан Шабденович

Клинический диагноз: Аутоимунный тиреоидит,Атрофическая форма.Первичный гипотериоз.Тяжелое течение, в стадии декомпенсации

Куратор:ст. гр. 4069 ОМ.Турлуев Я.

Караганда 2016

Паспортная часть

Ф.И.О.: Килыбаев Бахытжан Шабденович

Пол: мужской.

Дата рождения: 12.01.1968.

Национальность: казах.

Место жительства:г.Караганда, Орбита-1 д3 кв26

Место работы:Не работает.

Дата поступления:29.01.2016.

Поступила: плановом порядке.

Диагноз: Аутоимунный тиреоидит,Атрофическая форма.Первичный гипотериоз.Тяжелое течение, в стадии декомпенсации

Жалобы

На общую слабость, сонливость, снижение памяти, отечность лица, на затрудненную разговорную речь, периодические головные боли, боли в нижних конечностях, онемение нижних конечностей, запоры.

Anamnesis morbi

Со слов пациента с детства страдает данным заболеванием, но диагноз выставлен в 1985году КАЗГИУВ г.Алматы. С этого момента принимает заместительной гормонотерапии.Со слов пациента контроль гормонов щитовидной терапии контролирует регулярно.В настоящее время получает л-Тироксин 250мг 1 раз утром, Тромбоасс 1 таб 1 раз в день. Кальций д3 никомед 1таб 2раза в день принимает регулярно. Последняя госпитализация 2010г в эндокринологическом отделении ОКБ, выписан с позитивной динамикой. Настоящее ухудшение самочувствие в течении месяца.

Госпитализируется в плановом порядке, для коррекции дох ЗГТ, терапии осложнения.

Anamnesis vitae

Краткие биографически данные: пациент уроженец Казахстана, родился первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал

Перенесенные заболевания: аппендоэктомия в 1990г, Постравматическая тугоухость.

Эпидемический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Выезд за пределы страны ближайшие пол года не было.

Острый вирусный гепатит, тубуркулез, Кожно-венерические заболевания. гемотрансфузии отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Лекарственный анамнез:л-Тироксин 250мг 1 раз в день.

Социально-бытовые условия: Вредные привычки отрицает.Режим питания соблюдает,питается полноценно, 3 раза в сутки. Условия быта удовлетворительные.

Профессиональный анамнез: Инвалид 2 группы.

Наследственность: не отягощена.

Status praesens

Общее состояние пациента средней степени тяжести обусловленное декомпенсированным гипотиреозам Сознание ясное. Положение активное. . Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник.ИМТ-22кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски, чистые,суховатые, холодные на ощупь. Высыпаний на коже нет, чистая.. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, влажные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферические отеки-пастозность лица, нижних конечностей. Соотношение частей скелета пропорциональное.

Опорно-двигательная система

Деформации костей нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Осанка ровная, мышечная масса развита удовлетворительно. Тонус мышц снижен, сила мышц снижена. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме. При пальпации безболезненны.

Система органов дыхания

Осмотр

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки –цилиндрической формы.. Тип дыхания – смешанный . частота дыхательных движений 18. Обе половины в акте дыхания участвуют одинаково.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не усилено.

Сравнительная перкуссия легких

Над легкими выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких

Высота стояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	3,5 см над ключицей	3,5 см над ключицей
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Справа 6 см

Слева 6 см

Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	6 межреберье	-
Срединно-ключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	остистый отросток 11 грудного позвонка	остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия легких

Топографические линии	Справа	Слева
Срединно-ключичная	4см	4см
Средняя подмышечная	6см	6см
Лопаточная	4см	4см