Актуальність гострих респіраторних інфекцій

А.М. Печінка, М.І. Дземан. Гострі респіраторні захворювання: питання клінічної діагностики та лікування// Укр. мед. часопис. – № 5(79), 2010. – с.94-103.

ГРІ – найбільш поширені інфекційні хвороби, що вражають усі вікові групи населення. Серед причин тимчасової втрати працездатності вони посідають перше місце — навіть у міжепідемічний період на них хворіє 1/6 частина населення планети. В Україні щорічно на ГРІ хворіють 10 – 14 млн. осіб, що становить 25 – 30% усієї та близько 75 – 90% інфекційної захворюваності. Експерти ВООЗ відзначають, що ця найпоширеніша в людській популяції група захворювань в останні роки має постійну тенденцію до збільшення. Соціальні причини, що пов’язані з глобальним процесом постійного зростання урбанізації, більш тісні контакти людей практично в будь-якій точці земної кулі та посилення міжконтинентальних міграційних процесів сприятимуть подальшому поширенню ГРІ.

Для ГРІ властиві 2 форми епідемічного процесу – спорадичні захворювання та епідемічні спалахи. У період епідемічного спалаху відзначається переважання певної нозології, однак ніколи етіологічна структура не буває однорідною. Дана група хвороб постійно поповнюються новими представниками, котрі можуть стати причиною тяжкої патології.

Повітряний шлях передавання збудника, висока сприйнятливість населення практично до всіх збудників ГРІ – зумовлює основну епідеміологічну особливість – швидкість та широту їхнього розповсюдження. ГРІ практично необмежені, суттєво зростають в умовах у періоди сезонного імунодефіциту, що виникає в зимовий та зимово-весняний періоди. Іноді спалахи можуть виникати й у більш ранній період, хоча це швидше виняток, ніж правило.

Неодноразові випадки ГРІ навіть під час сезонного підвищення захворюваності зумовлені відсутністю перехресного імунітету не лише між представниками окремих груп, а й між окремими сероварами в межах одного збудника. Суттєвим є також те, що ці збудники досить стійкі в зовнішньому середовищі.

Більшості ГРІ властива сезонність, максимальний рівень захворюваності реєструється в осінньо-зимову, зимово-весняну, а ентеровірусної – у весняно-літню пори року.

На епідемічний процес ГРІ впливають біологічні, соціальні, природні фактори, що на сьогодні вивчені ще недостатньо. Ландшафтні, біоценотичні, кліматичні та інші умови впливають на нього, сприяють або протидіють життєдіяльності респіраторних збудників.

Епідемічний процес при ГРІ, спричинених невірусними збудниками, значно складніший внаслідок не стільки великого етіологічного розмаїття, скільки різного рівня контагіозності, меншої сприйнятливості людини, можливості збереження збудників не лише в людській популяції, а й серед тварин.

Відсутність можливості застосування на практиці методів специфічної діагностики для етіологічного розшифрування кожного випадку захворювання не дозволяє виявити справжній рівень поширеності як ГРВІ, так і ГРІ іншої етіології (легіонельозні, мікоплазмові, кокові, рикетсійні тощо). Поширеність цих хвороб на земній кулі, залучення в епідемічний процес великої кількості людей, інколи тяжкі наслідки, значні економічні збитки зумовлюють актуальність респіраторних інфекцій для людства.

В етіологічній структурі ГРІ найбільша частка належить вірусам і на сьогодні відома значна кількість збудників ГРВІ, які переважно належать до 9 різних груп вірусів – грип, парагрип, адено-, РС- (респіраторно-синцитіальний), пікорна-, корона-, рео-, ентеро- та герпесвіруси.

Серед бактеріальних збудників ГРІ у дорослих найчастіше зустрічаються такі мікроорганізми: переважно умовно-патогенна кокова мікрофлора (гострі фарингіти, бронхіти). Як особливо небезпечні та висококонтагіозні виокремлюють менінгококову інфекцію, дифтерію, легіонели, мікоплазми, хламідії.

Вони спричиняють появу різноманітних клінічних проявів – назофарингітів, ангін, бронхітів. Збудники цієї групи частіше, ніж віруси, викликають пневмонії. У патогенезі частини з них (мікоплазмози, хламідіози, рикетсіози) велике значення має клітинний імунітет, певні порушення якого часто призводять до персистенції цих збудників, особливо у дітей. Відтак у багатьох випадках ми маємо справу не з черговим інфікуванням, а з реактивацією персистентної інфекції, що необхідно враховувати при лікуванні.

ГРІ, що спричиняються умовно-патогенною мікрофлорою, насамперед коковою, мають переважно ознаки циклічного інфекційного процесу, що здатен до самоліквідації.

Можна виокремити такі етапи патогенезу ГРВІ:

• Ураження чутливого епітелію. Для частини ГРВІ існує певна «вибірковість» ураження ВДШ, пов’язана з рецепторно-лігандними взаємовідносинами, що дозволяє клінічно запідозрити етіологію ГРВІ.

• Розмноження вірусів в епітелії ВДШ та його ушкодження.

• Генералізація процесу, вірусемія, ураження судинної стінки з розвитком вторинних процесів.

• Формування системної клітинної імунної відповіді, стимуляція розвитку серологічного захисту.

• Усунення інфекційного процесу, розвиток серологічного захисту, репаративні процеси відновлення.

Важливим наслідком вивчення патогенезу ГРВІ є те, що одужання від них відбувається за рахунок активізації клітинного захисту, антитіла з’являються пізно, вже в період ранньої реконвалесценції, мають значення переважно для профілактики повторного зараження.

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

ВСТУП

Захворювання на грип викликається інфекцією одного з трьох типів циркулюючих РНК-вірусів: вірусу грипу A, B або C [10]. Вірус грипу C викликає респіраторні захворювання, які дещо м’якші, ніж викликані вірусом грипу А і В [11], і тому, як правило, не потребують діагностики, лікування та профілактики. Ця настанова фокусується на клінічних питаннях, пов’язаних з вірусною інфекцією сезонного грипу А і В.

Під час сезону грипу віруси грипу поширюються серед населення. Щороку в США 5 – 20% населення інфікується вірусами грипу і, за оцінками, щорічна смертність в середньому складає 36 000 летальних випадків і більше 200 000 випадків госпіталізацій, пов’язаних з вірусом грипу [1, 2]. Окрім того, навантаження хворих на грип пацієнтів на амбулаторні послуги значна [12, 13]. Хоча більшість хворих мають гострий самообмежувальний гарячковий респіраторний синдром, деякі групи мають підвищений ризик ускладнення у вигляді тяжкого перебігу хвороби або смерті. Ці групи включають літніх людей, дуже молодих людей, а також осіб із супутніми хворобами, наприклад, з серцево-легеневими хворобами, пацієнтів з цукровим діабетом, осіб з ослабленим імунітетом та вагітних [5].

Існують різні моделі практики і діагностики грипу та лікування [14 – 16]. Належне використання діагностичних тестів, а також своєчасне призначення противірусних засобів можуть поліпшити клінічний перебіг грипу, зменшити непотрібне діагностичне тестування, зменшити тривалість необхідної медичної допомоги і знизити як доречне (з приводу можливих бактеріальних ускладнень), так і недоречне застосування антибактеріальних лікарських засобів [17 – 23]. Дана настанова розглядає використання діагностичних тестів на грип, у тому числі ЗТ-ПЛР, імунофлуоресцентних тестів, наявних комерційних діагностичних експрес-тестів на грип та культури вірусних клітин тканини. Настанова також розглядає використання противірусних препаратів проти грипу як для лікування, так і для хіміопрофілактики, і використання діагностичного тестування і противірусних препаратів в контексті спалахів у закладах закритого типу.

Клінічна НАСТАНОВА

Клінічна настанова – це систематично розроблені твердження для допомоги лікарям і хворим у прийнятті рішень щодо відповідної медичної допомоги в конкретних клінічних обставинах [6]. Атрибути належної настанови включають обґрунтування, надійність, відтворюваність, можливість застосовувати в клінічній практиці, клінічну гнучкість, ясність, мультдисциплінарний процес, огляд доказів і документацію [6].

МЕТОДИ

Склад експертної групи. Комітет стандартів і клінічних настанов IDSA залучив фахівців у сфері діагностики, лікування, хіміопрофілактики та управління спалахами сезонного грипу в закладах закритого типу, включали представників наступних партнерських організацій: Американської академії сімейних лікарів, Американської академії педіатрії, Американського коледжу лікарів, CDC, Товариства дитячих інфекційних хвороб і Товариства епідеміології Америки. Члени групи наведені в кінці тексту.

Огляд літератури та аналіз. Пошук в базах даних літератури Medline проводили серед відповідної англомовної літератури в період з 1966 по 2008 роки. Наступні терміни були використані: «грип» або «грипу і вірус», «грип та інфекція», «грип і лікування», «грип і профілактика», «хіміопрофілактика грипу» і «грип і спалах». Пошуки зосереджувалися на дослідженнях у людей.

процес огляду. При оцінці доказів з діагностики, лікування, хіміопрофілактики та спалахів сезонного грипу в закладах закритого типу експертна група дотримувалася процесу, що використовувався при розробці інших настанов IDSA. Процес включав систематичне зважування якості доказів і класу рекомендацій (табл. 1) [6].

Консенсус при розробці, заснований на доказах. Експертна група зустрічалася 11 разів шляхом телеконференцій та особисто, щоб завершити роботу над настановою. Метою зустрічі було обговорити питання, які розглядатимуться, підготувати письмові завдання та обговорити рекомендації. Всі члени групи брали участь у підготовці та розгляді проекту настанови. Зворотний зв’язок із зовнішніми експертами був отриманий. Всім партнерським організаціям також було запропоновано висловити свою думку і схвалити настанову. Наступні організації зробили внесок у настанову: Американська Академія сімейних лікарів, Американська академія педіатрії, CDC, Товариство дитячих інфекційних хвороб, Товариство епідеміології Америки. Настанова була розглянута і затверджена комітетом стандартів і клінічних настанов IDSA і радою директорів IDSA до її розповсюдження.

Настанова і конфлікт інтересів. Всі члени експертної ради і Група експертів дотримувалися вимог IDSA щодо конфлікту інтересів, які вимагають розкриття інформації про будь-які фінансові або інші інтереси, які можуть розглядатися як фактичні, потенційні або явні конфлікти. Членам Групи експертів були надані заяви про розкриття конфліктів інтересів IDSA і було запропоновано визначити зв’язки з компаніями, які розробляють продукти, котрі можуть вплинути на прийняття настанови. Отримувана інформація щодо зайнятості, консультацій, володіння акціями, гонорарів, фінансування наукових досліджень, експертних висновків, а також членства в консультативних комітетах компаній. Група представила рішення в кожному конкретному випадку на індивідуальній основі щодо обмеження індивідуальної ролі в результаті конфлікту. Потенційні конфлікти зазначені у розділі «Подяки».

Дати перегляду. Щороку Голова Комітету експертної групи, Радник зі зв’язків Комітету стандартів і клінічних настанов IDSA та Голова Комітету стандартів і клінічних настанов IDSA визначають необхідність перегляду настанови на основі перегляду сучасної літератури. При необхідності скликається вся група експертів для обговорення можливих змін. При необхідності Група експертів буде рекомендувати перегляд настанови Комітету стандартів і клінічних настанов IDSA і Раді IDSA для розгляду та затвердження.