Осложнения, возникающие после самостоятельной эпителизации ожогов и их профилактика.

Выполнила::

студентка 6 курса VII фак. 603 гр. Осетрова Е.Ю.

Санкт-Петербург

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире травмы получают более 50 млн человек, из них 4 млн страдают от глубоких ожогов и тенденций к уменьшению этой цифры пока нет. Одним из последствий травматизма, оказывающим значительное влияние на качество жизни, являются рубцы. Их состояние не удовлетворяет эстетическим требованиям пациента, рубцы приводят к формированию контрактур и деформаций. Келоидные и гипертрофические рубцы по данным Alster Т. (2003) наблюдаются у 1,5-4,5 % общей популяции, данные W.G. Chernoff (2007) значительно выше - 10 %.

Неполное восстановление утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию поздних осложнений - ожоговых деформаций, контрактур, подвывихов и вывихов, анкилозов, а также длительно текущих трофических язв.

Виды рубцов

1. Гипертрофические рубцы представляют собой выступающую над уровнем окружающей кожи зрелую соединительную ткань, которая покрыта слоем эпидермиса. Основные факторы образования гипертрофического рубца: гиперэргическая реакция соединительной ткани на травму и относительно неблагоприятные условия заживления раны.

2. Келоидные рубцы имеют упругую консистенцию, неровную, слегка морщинистую поверхность. По краям рубца эпидермис утолщается и разрастается в виде акантоза, но никогда не отслаивается и не шелушится. Основной признак келоида– упорное прогрессирование, распространение на неповрежденные окружающие ткани

3. Нормотрофический рубец: не изменяет общий рельеф поверхности кожи, имеет бледный цвет, нормальную или сниженную чувствительность и близкую к нормальным тканям эластичность

4. Атрофический рубец: располагается ниже уровня окружающей кожи, имеет бледную окраску, пониженную чувствительность; возникает в местах натяжения тканей, при введении кортикостероидов в незрелый гипертрофический рубец и т.д.

С целью выбора оптимального метода хирургического лечения рубцовые контрактуры принято делить по степени функциональной недостаточности. Впервые такое деление предложил Парин Б.В. (1947). Он классифицировал рубцовые стяжения, определяя тяжесть нарушения функции, и выбирал наиболее оптимальный метод хирургического лечения для каждого конкретного случая. К I степени он относил незначительные ограничения функции, вызванные небольшими рубцовыми тяжами, напрягающимися при предельных движениях конечностей. П степень определялась, как ограничение движения на 50%. Ш степень - резкое ограничением функции сустава. IV степень – движение в пораженном суставе в результате срастания двух смежных поверхностей почти полностью отсутствует.

Главным принципом профилактики грубых послеожоговых рубцов является раннее и адекватное хирургическое лечение ожоговых ран: при поверхностных ожогах - дермабразия с закрытием ран биологическими повязками, ксенокожей, использованием клеточных культур; при глубоких - ранняя некрэктомия с одномоментной аутопластикой либо закрытием дефекта сложными лоскутами, использование клеточных технологий и биологических покрытий. При соблюдении этих принципов удается в 2-2,5 раза уменьшить количество грубых послеожоговых деформаций и контрактур. Последующее диспансерное наблюдение и лечебные мероприятия позволяют улучшить эстетические результаты лечения, восстановить качество жизни обожженных.

Консервативные методы профилактики и лечения рубцов:

1. Физиотерапия: фонофорез с кортикостероидами, ЛФК, санаторно-курортное лечение

2. Компрессионная одежда – шьется особым образом по снятым меркам, носится постоянно 6-12 мес.

3. Препараты силикона: Выпускаются в виде пластин, пластырей, повязок. Эффект: гидратация рубца, сдавление капилляров, уменьшении доставки медиаторов воспаления, уменьшение синтеза коллагена за счет кислородного голодания. Недостатки: необходимость фиксации пластырем; особый уход за покрытием; средство неприемлемо на подвижных и отрытых участках тела.

4. Введение кортикостероидных препаратов

За последние 50 лет значительно улучшилось лечение острой ожоговой травмы, что снизило потребность в реконструктивно-восстановительных операциях. Ранняя хирургическая обработка ожоговых ран и аутодермопластика позволила значительно снизить дальнейшее развитие грубых рубцовых деформаций и контрактур .

Аутодермопластика - наиболее эффективный метод лечения острой ожоговой травмы, а также профилактики послеожоговых рубцов и контрактур. Современные дерматомы позволяют быстро получить достаточное количество кожи для закрытия ожоговых ран большой площади. Метод перфорации аутодермотрансплантата помогает увеличивать его размер и покрывать большие по площади ожоговые поверхности. Однако поверхность таких ран после заживления остается неровной. Для лучшего приживления кожного трансплантата он должен быть хорошо фиксирован к ране, что обычно достигается с помощью давящей повязки, а в некоторых случаях повязка дополнительно фиксируется швами. Наибольшим преимуществом данного метода является то, что можно пересаживать большие лоскуты кожи без функциональных и даже косметических нарушений, за счет быстрой спонтанной эпителизации на месте донорской раны .

Ранняя адекватная хирургическая обработка, санация раны, тщательный гемостаз во время операции, - залог успешного приживления кожного трансплантата. В ряде случаев, раннее закрытие ожоговой раны и раннее начало лечения послеожоговых рубцов, может предотвратить развитие различных контрактур и деформаций .

Современные раневые покрытия на основе коллагена могут в сочетании с аутодермопластикой улучшить косметический и функциональный результат лечения. Наряду с несомненными преимуществами, повязки из биологического материала имеют более низкую резистентность к различным инфекциям, а высокая стоимость ограничивает их широкое применение.

Наиболее распространенным методом лечения формирующегося рубца является физиолечение. Электрофорез с Ферменколом, магнитотерапия, фонофорез с противовоспалительными и гормональными препаратами показан для профилактики и лечения в начальной стадии рубцовообразования. Обычно назначается 10-15 процедур . Физические методы воздействия позволяют препарату проникнуть вглубь рубца, что приводит к более выраженному эффекту: снижению активности макрофагов, выработки медиаторов воспаления, факторов роста сосудов, что снижает неоангиогенез и, как следствие, к уменьшению воспаления и нормализации процессов синтеза соединительной ткани .

Важное место в профилактике и лечении гипертрофических рубцов и послеожоговых контрактур занимает компрессионая терапия. Ношение компрессионного трикотажа уже на протяжении более 40 лет является основным методом профилактики гипертрофического рубцовообразования. В литературе имеются многочисленные данные в поддержку использования компрессии для лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Так, считается, что давление более 25 мм рт. ст. уменьшает интерстициальный отек, снижает образование новых сосудов, способствует ишемизации рубцовой ткани. Фибробласты уменьшают выработку коллагена, а образовавшиеся коллагеновые фибриллы располагаются более упорядоченно. И до сих пор компрессионная терапия – наиболее доступный метод профилактики гипертрофических рубцов.

Местное применение силиконсодержащих препаратов – относительно новый и безопасный метод профилактики и лечения гипертрофических рубцов. Воздействие таких препаратов заключается в том, что они способствуют поддержанию оптимального уровня увлажнения подлежащих тканей, что оказывает влияние на синтетическую активность фибробластов, приводя к снижению выработки коллагена . По другим данным, находясь на поверхности рубца, силиконсодержащие препараты повышают температуру поверхности кожи, увеличивая выработку коллагеназы, а усиленная гидратация ткани приводит к снижению неоангиогенеза и капиллярной перфузии.

При быстром росте рубца, выраженном воспалении, зуде, склонности к формированию келоидных рубцов, назначают введение кортикостероидных препаратов, которые тормозят высвобождение медиаторов воспаления, снижают метаболизм арахидоновой кислоты. Иногда инъекции гормональных препаратов применяют с целью предоперационной подготовки, т.е. перед иссечением рубца. Некоторые авторы сообщают об успешном применении лучевой терапии рубцовых полей и послеоперационых ран с целью профилактики и лечения рубцов. Однако высокая частота осложнений данного метода ограничивает его широкое применение в клинике.

Криохирургия успешно используется для лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Прямое повреждение клеток и изменение микроциркуляции ведет к тканевому некрозу и, как следствие, снижению высоты рубца и улучшению качества рубцовой ткани.