Ы ВЁРСТКА.В следующем абзаце подстраничное примечание 11 страница

гл. 3 III Б 1 ее. Заболевания лёгочных сосудов.

гл. 3 III Б 1 жж.Ожирение.

гл. 3 III Б 1 зз.Возраст. С возрастом происходит небольшое ухудшение дыхательной функции, хотя сам по себе возраст не считают фактором риска лёгочных осложнений.

гл. 3 III Б 22. Характер оперативных процедур

гл. 3 III Б 2 аа.Характер операции влияет на риск развития лёгочных осложнений.

гл. 3 III Б 2 а (1)(1) Торакотомия и операции в верхних отделах брюшной полости приводят к наиболее значительным изменениям дыхательного объёма в послеоперационном периоде и увеличивают риск развития лёгочных осложнений. Операции в нижних отделах брюшной полости связаны с меньшим количеством осложнений.

гл. 3 III Б 2 а (2)(2) Нарушения функции лёгких могут возникать в тех случаях, когда больной долго обездвижен (развивается застойная пневмония).

гл. 3 III Б 2 бб.Вертикальный срединный разрез может вызвать осложнения со стороны органов дыхания чаще, чем поперечный разрез.

гл. 3 III Б 2 вв.Продолжительность операции. Операция длительностью более 3,5 ч сопряжена с высоким риском лёгочных осложнений.

гл. 3 III Б 2 гг. Анестезия

гл. 3 III Б 2 г (1)(1)Искусственная вентиляция нарушает эвакуаторную функцию реснитчатого эпителия, а также увеличивает риск развития пневмоторакса.

гл. 3 III Б 2 г (2)(2)Общая анестезия приводит к снижению функциональной остаточной ёмкости в течение первой недели после операции.

гл. 3 III Б 2 г (3)(3)Спинномозговая анестезия (сравнительно с общей анестезией) реже приводит к развитию лёгочных осложнений.

гл. 3 III Б 2 г (4)(4)Местная анестезия не вызывает послеоперационных изменений функциональной остаточной ёмкости.

гл. 3 III Б 2 г (5)(5)Ингаляционные анестетики могут привести к бронхоспазму.

гл. 3 III ВВ.Послеоперационные осложнения наблюдают у 50% больных с хроническими заболеваниями лёгких и у 70% больных, имеющих функциональные нарушения. В результате гиповентиляции, вызванной снижением функциональной остаточной ёмкости и болевым синдромом, в бронхах возможно скопление секрета.

гл. 3 III В 11.Ателектаз — наиболее частое осложнение, сопровождающееся присоединением инфекции.

гл. 3 III В 22. Бронхоспазм,отёк лёгких,пневмоторакс, а также аспирация желудочного содержимого — другие серьёзные осложнения.

гл. 3 III ГГ.Лечение направлено на улучшение показателей функции дыхания и предупреждение послеоперационных осложнений.

гл. 3 III Г 11. Предоперационная подготовка

гл. 3 III Г 1 аа.Отказ от курения минимум за 8 нед до плановой операции.

гл. 3 III Г 1 бб.Физиотерапия,улучшающая отхождение мокроты.

гл. 3 III Г 1 вв.Бронходилататоры (например, эуфиллин) улучшают функцию дыхания у больных с бронхиальной астмой и другими обструктивными заболеваниями лёгких.

гл. 3 III Г 1 гг.Аэрозольные †₂-адреномиметики(сальбутамол, беротек, тербуталин,алупент, астмопент и др.), муколитические препараты и постуральный дренаж.

гл. 3 III Г 1 дд.Антибиотики назначают по показаниям.

гл. 3 III Г 1 ее.Кортикостероиды применяют по абсолютным показаниям, т.к. они замедляют заживление раны и снижают иммунитет.

гл. 3 III Г 22. Послеоперационный период

гл. 3 III Г 2 аа.Экстубация. Проводят только после полного пробуждения больного и восстановления самостоятельного дыхания:

гл. 3 III Г 2 а (1)(1) отрицательное давление в конце выдоха не менее 200 мм вод.ст.;

гл. 3 III Г 2 а (2)(2) жизненная ёмкость лёгких не менее 15 мл/кг;

гл. 3 III Г 2 а (3)(3) дыхательный объём не менее 5 мл/кг;

гл. 3 III Г 2 а (4)(4) частота дыхания не более 30/мин.

После экстубации проводят клиническое обследование, рентгенографию грудной клетки и определение газового состава артериальной крови.

гл. 3 III Г 2 бб.Оксигенацияувлажнённым и подогретым кислородом (больным с обструктивными заболеваниями лёгких).

гл. 3 III Г 2 вв.Ранняя двигательная активность приводит к увеличению функциональной остаточной ёмкости на 10–20% и предотвращает застой мокроты.

гл. 3 III Г 2 гг.Назогастральный зондвводят для профилактики аспирации желудочного содержимого (например, при парезе кишечника).

гл. 3 III Г 2 дд.Назначение бронходилататоров.

гл. 3 III Г 2 ее.Наркотические анальгетики применяют осторожно (во избежание угнетения дыхательного центра). Эпидуральное введение наркотических анальгетиков позволяет поддерживать аналгезию в послеоперационном периоде с минимальным седативным эффектом.

· IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

гл. 3 IV АА.Предоперационное обследование больных с патологией почек. СКФ в большинстве случаев — точный показатель функции почек. В норме СКФ составляет 115–125 мл/мин.

гл. 3 IV А 11.СКФ 25% от нормы. Повышение АМК и креатинина сыворотки — наиболее доступные лабораторные признаки снижения СКФ. Ухудшение функции почек приводит к различным нарушениям, в т.ч. водного и электролитного баланса.

гл. 3 IV А 1 аа. Задержка воды и электролитов

гл. 3 IV А 1 а (1)(1) Артериальная гипертензия.

гл. 3 IV А 1 а (2)(2) Периферические отёки.

гл. 3 IV А 1 а (3)(3) Замедленное выведение хлоридов. При некоторых заболеваниях почек (например, хронический пиелонефрит, кистозное поражение) наблюдают приводящее к обезвоживанию усиленное выведение хлоридов.

гл. 3 IV А 1 а (4)(4) Метаболический ацидоз, развивающийся вследствие недостаточной экскреции органических кислот.

гл. 3 IV А 1 а (5)(5) Гиперкалиемия.

гл. 3 IV А 1 бб. Белки

гл. 3 IV А 1 б (1)(1) Потеря белков. В некоторых случаях протеинурия достигает 25 г/день.

гл. 3 IV А 1 б (2)(2) Пониженное поступление белка с пищей (в результате анорексии, рвоты, нарушенного всасывания в кишечнике или ограничений в диете) в сочетании с интенсификацией катаболизма белков при прогрессировании почечной недостаточности.

гл. 3 IV А 1 вв.Экскреция лекарственных средств, особенно антибиотиков и рентгеноконтрастных препаратов, замедлена.

гл. 3 IV А 1 гг.Иммунный статус искажён (например, лимфоцитопения, анергия, увеличение антикомплементарной активности сыворотки, нарушения подвижности моноцитов и фагоцитоза).

Последствия нарушений в иммунной системе.

гл. 3 IV А 1 г (а)(а) Инфекции, особенно мочевыводящих путей и органов дыхания.

гл. 3 IV А 1 г (б)(б) Зуд, сухость вследствие усиленного выведения азотистых шлаков через кожу и слизистые оболочки.

гл. 3 IV А 1 г (в)(в) Злокачественные новообразования. Увеличение их частоты.

гл. 3 IV А 1 г (г)(г) Гепатит В. Уменьшенная элиминация вирусов (например, вируса гепатита В) — существенная проблема (особенно в связи с проведением гемодиализа), т.к. почти 60% пациентов становятся хроническими носителями вирусного Аг.

гл. 3 IV А 1 дд. Гематологическая нарушения

гл. 3 IV А 1 д (1)(1) Тяжёлая анемия.

гл. 3 IV А 1 д (2)(2) Дефектная коагуляция, кровоточивость — результат нарушений адгезии и агрегации тромбоцитов, особенно при уровне креатинина выше 6 мг%.

гл. 3 IV А 1 ее. Сердечно-сосудистые нарушения

гл. 3 IV А 1 е (1)(1) Усиление атерогенеза.

гл. 3 IV А 1 е (2)(2) Экссудативный перикардит.

гл. 3 IV А 1 жж.Изменения метаболизма кальция приводят к вторичному гиперпаратиреоидизму и заболеваниям костной системы (гипокальциемия и гипофосфатемия, остеопорозы).

гл. 3 IV А 22.СКФ менее 5% от нормы.Необходимая мера для поддержания функций организма — диализ.

гл. 3 IV А 2 аа. Диализ уменьшает многие проявления почечной недостаточности: уменьшается содержание азотистых шлаков в крови, улучшается водный и электролитный баланс, снижается АД.

гл. 3 IV А 2 бб. Осложнения диализа

гл. 3 IV А 2 б (1)(1)Перитонеальный диализ связан с высоким риском развития перитонита.

гл. 3 IV А 2 б (2)(2)Гемодиализ требует введения таких доз гепарина, которые могут усугубить коагуляционные нарушения при почечной недостаточности. Кроме того, необходим сосудистый доступ (артерио-венозный шунт), который может стать входными воротами для инфекции, особенно стафилококковой.

гл. 3 IV А 33.Анурия. У больных с почечной недостаточностью чаще возникают воспалительные заболевания ЖКТ (например, аппендицит, холецистит, дивертикулит), а также пептические язвы. Высока также вероятность инфицирования при хирургических вмешательствах (например, наложение артерио-венозного шунта, катетеризация сосудов, урологические процедуры).

гл. 3 IV ББ.Ведение больных с хронической почечной недостаточностью в пред- и послеоперационном периодах.

гл. 3 IV Б 11.Поддержание функции почек

гл. 3 IV Б 1 аа. Медикаментозная или диализная коррекция гипер- или дегидратации и любых сопутствующих нарушений электролитного баланса.

гл. 3 IV Б 1 бб. Лечение инфекционных осложнений, особенно инфекций мочевыводящих путей.

гл. 3 IV Б 1 вв. Необходимо избегать применения нефротоксических препаратов.

гл. 3 IV Б 22.Больные на гемодиализе

гл. 3 IV Б 2 аа. Нефротоксичные препараты применяют только при постоянном контроле за их содержанием в крови.

гл. 3 IV Б 2 бб. Не показано введение мочевых катетеров.

гл. 3 IV Б 33.Предоперационная подготовка

гл. 3 IV Б 3 аа.Анемия относительно хорошо переносится пациентами с почечной недостаточностью.

гл. 3 IV Б 3 а (1)(1) Ht 20–25% приемлем для большинства обширных операций.

гл. 3 IV Б 3 а (2)(2) Для уменьшения гиперкалиемии в предоперационном периоде проводят гемотрансфузии и гемодиализ по показаниям.

гл. 3 IV Б 3 бб.Диализ назначают за 24 ч до плановой операции. Особого внимания требуют следующие обстоятельства.

гл. 3 IV Б 3 б (1)(1)Гиперкалиемия. Необходима срочная коррекция. Показатели содержания калия определяют непосредственно перед операцией, лечение назначают при содержании калия более 5 мэкв/л.

гл. 3 IV Б 3 б (2)(2)Ацидоз корригируют как введением натрия бикарбоната, так и проведением диализа.

гл. 3 IV Б 3 б (3)(3)Коагулопатия должна быть устранена до операции с помощью адекватно проведённого диализа. Кровоточивость во время и после операции корригируют введением СЗП при контроле времени свёртывания и длительности кровотечения.

гл. 3 IV Б 3 б (4)(4)Экссудативный перикардит опасен в связи со снижением сердечного выброса и риском развития тампонады сердца.

гл. 3 IV Б 3 б (5)(5)Признаки и симптомы уремии ликвидируют проведением предоперационного гемодиализа.

гл. 3 IV Б 3 вв. Нарушения питания

гл. 3 IV Б 3 в (1)(1) Проведение плановой операции откладывают до улучшения общего состояния больного.

гл. 3 IV Б 3 в (2)(2) В экстренных случаях в послеоперационном периоде применяют парентеральное питание.

гл. 3 IV Б 3 гг.Эндокринные заболевания (сахарный диабет, поражения щитовидной железы). Больные должны находиться под постоянным контролем эндокринолога.

гл. 3 IV ВВ.Хирургическое лечение. Больные с уремией и патологией ЖКТ требуют особого внимания, т.к. при хронических заболеваниях почек замедлено заживление ран серозных оболочек, часты случаи несостоятельности анастомозов.

гл. 3 IV В 11.Введение жидкостей при постоянном контроле показателей водно-электролитного баланса.

гл. 3 IV В 22.Анестезия. Изменённый метаболизм и нарушенная экскреция при хронических заболеваниях почек должны быть учтены при проведении наркоза. В частности, миорелаксанты могут вызвать гиперкалиемию и послеоперационную рекураризацию (рецидивирующий паралич) со смертельным исходом.

гл. 3 IV В 33.Поддержание диуреза с помощью осмотических препаратов и диуретиков у пациентов с сохранённой функцией почек предотвращает почечные инсђльты.

гл. 3 IV ГГ.Послеоперационные осложнения часто возникают у больных с хроническими почечными заболеваниями. При обширных операциях уровень смертности около 6%.

гл. 3 IV Г 11.Гиперкалиемия (38% пациентов) — результат гемотрансфузий, операционной травмы, гематомы, повышенного катаболизма.

гл. 3 IV Г 22.Нестабильность АД с чередованием гипо- и гипертензий трудно поддаётся лечению, особенно при ограничении жидкости.

гл. 3 IV Г 33.Замедленное заживление раны (40% пациентов). Операции на органах ЖКТ часто (33% случаев) осложняются развитием раневых инфекций.

гл. 3 IV Г 44.Послеоперационные гематомы в области операционной раны наблюдают в 15% случаев, возможно их вторичное инфицирование.

гл. 3 IV Г 55.Желудочно-кишечные осложнения часты (рвота, тошнотЊ, анорексия, икЏта и длительные парезы кишечника). Возможно развитие кровотечения из верхних отделов ЖКТ, эзофагита, стоматита.

гл. 3 IV Г 66.Тромбоз сосудов — послеоперационное осложнение, особенно вероятное при наличии гипотензии.

гл. 3 IV Г 77. Послеоперационный диализ

гл. 3 IV Г 7 аа. Сроки. Диализ начинают не ранее чем через 1 сут после операции.

гл. 3 IV Г 7 бб. Экстренный диализ показан в следующих случаях:

гл. 3 IV Г 7 б (1)(1) значительная перегрузка большЋми объёмами инфузионных жидкостей;

гл. 3 IV Г 7 б (2)(2) ацидоз и невозможность введения натрия бикарбоната из-за перегрузки объёмом;

гл. 3 IV Г 7 б (3)(3) гиперкалиемия, не купируемая медикаментозными препаратами;

гл. 3 IV Г 7 б (4)(4) признаки уремии.

· V. Заболевания печени

Заболевания печени повышают риск осложнений и летальность в послеоперационном периоде.

гл. 3 V АА.Предоперационное обследование

гл. 3 V А 11. Анамнез

гл. 3 V А 1 аа. Наличие в анамнезе желтухи, панкреатита, гепатита, желчнокаменной болезни, злокачественных новообразований (рак ЖКТ или молочной железы), дефицита ферментов (например, Ѓ₁-антитрипсина).

гл. 3 V А 1 бб. Болезни крови.

гл. 3 V А 1 вв. Паразитарные инвазии.

гл. 3 V А 1 гг. Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ.

гл. 3 V А 1 дд. Контакт с больными (носителями) вирусным гепатитом, передающимся парентеральным путём (например, при татуировке или гемотрансфузии).

гл. 3 V А 1 ее. Воздействие гепатотоксичных лекарственных препаратов.

гл. 3 V А 1 жж. Употребление алкоголя или наркотиков.

гл. 3 V А 1 зз. Делирий, энцефалопатия.

гл. 3 V А 22. Клиническое обследование

гл. 3 V А 2 аа. Наличие желтухи, асцита, периферических отёков, мышечной гипотрофии, атрофии яичек, ладонной эритемы.

гл. 3 V А 2 бб. Признаки портальной гипертензии (например, голова медузы), гепатоспленомегалия.

гл. 3 V А 2 вв. Признаки нарушения свёртывания крови, энцефалопатии, сосудистые звёздочки.

гл. 3 V А 2 гг. Признаки гепатита или цирроза печени (в частности, закругление или неровность края печени, её уплотнение, выявляемые пальпаторно узелки на поверхности, болезненность при перкуссии и пальпации).

гл. 3 V А 33.Лабораторные исследования помогают подтвердить диагноз; в некоторых случаях они могут быть в пределах нормы даже при заболевании печени средней степени тяжести.

гл. 3 V А 3 аа. Наиболее информативные тесты: определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, протеинограмма, протромбиновый индекс.

гл. 3 V А 3 бб. При подозрении на гепатит в периферической крови выявляют вирусные АГ-маркёры.

гл. 3 V А 44.Биопсия печени в предоперационном периоде показана при остром гепатите, особенно алкогольного генеза.

гл. 3 V ББ.Факторы операционного риска у больных с заболеваниями печени чётко не определены.

гл. 3 V Б 11.Острый гепатит. Рекомендуют отложить плановую операцию у больных острым гепатитом до его полного излечения.

гл. 3 V Б 1 аа. Острый алкогольный гепатит

гл. 3 V Б 1 а (1)(1) При выполнении операции, направленной на снижение давления в бассейне воротной вены, летальность, связанная с общей анестезией, составляет 50% и более.

гл. 3 V Б 1 а (2)(2) Рекомендуют воздержаться от употребления алкоголя за 6–12 нед до проведения операции.

гл. 3 V Б 1 бб.Острый лекарственный гепатит. Результаты исследований различны: от отсутствия какого-либо риска до увеличения риска летальности и осложнений до 20%.

гл. 3 V Б 1 вв.Острый вирусный гепатит. Рекомендуют отложить операцию на месяц и более до исчезновения симптомов острого периода.

гл. 3 V Б 22.Хроническая печёночная недостаточность вследствие цирроза печени. При достаточной компенсации в предоперационном периоде больные хорошо переносят большинство операций. Риск аналогичен таковому у больных, подвергнувшихся операции, направленной на снижение давления в бассейне воротной вены.

гл. 3 V Б 33.Механическая желтуха приводит к печёночной недостаточности, нарушению свёртываемости крови, желудочно-кишечными кровотечениям, замедлению заживления раны в послеоперационном периоде. Эти осложнения — результат эндотоксемии. Лечение включает разрешение желтухи оперативным путём (холецистостомия, холецистодуоденостомия и т.д.), адекватное введение жидкости в предоперационном периоде, коррекцию коагулопатии, контроль за функцией печени и почек в послеоперационном периоде.

гл. 3 V Б 44.Коагулопатия может быть вызвана дефицитом витамина К или тромбоцитопенией.

гл. 3 V Б 55.Наркотические и седативные препараты, вызывающие печёночную энцефалопатию, противопоказаны.

гл. 3 V Б 66.Анестетики. Все ингаляционные анестетики в некоторой степени снижают печёночный кровоток. Изофлуран — препарат выбора, т.к. его воздействие на метаболизм печени минимально.

· VI. Сахарный диабет

гл. 3 VI АА.Обзор. Сахарный диабет, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, вызывающей нарушения обмена веществ, главным образом углеводного обмена. Больные хирургического профиля, страдающие диабетом, представляют собой особо сложную группу больных.

гл. 3 VI А 11. Летальность

гл. 3 VI А 1 аа.Операционная летальность у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом, составляет приблизительно 2%.

гл. 3 VI А 1 а (1)(1) Сердечно-сосудистые осложнения — причина 30% летальных исходов.

гл. 3 VI А 1 а (2)(2)Сепсис, чаще вследствие стафилококковой инфекции, — причина 16% летальных исходов.

гл. 3 VI А 1 бб.Летальность при экстренных операциях в несколько раз выше, чем при плановых (например, летальность при экстренной холецистэктомии составляет 22% по сравнению с 1% при плановой холецистэктомии).

гл. 3 VI А 22.Возраст. Физическое развитие детей, страдающих диабетом, обычно опережает их паспортный возраст, поэтому им назначают лечение с расчётом на более старший возраст.

гл. 3 VI ББ.Предоперационное обследование. При сборе анамнеза следует уделить особое внимание течению диабета и его лечению.

гл. 3 VI Б 11. Анамнез

гл. 3 VI Б 1 аа. Тактика лечения диабета (в т.ч. дозы инсулина), адекватность лечения.

гл. 3 VI Б 1 бб. Предрасположенность к развитию кетоацидоза, гипер- или гипогликемии, а также к непредсказуемым значительным колебаниям содержания глюкозы в крови.

гл. 3 VI Б 22.Клиническое обследование. Необходимо обратить внимание, осложнён ли диабетнефропатией, нейроциркуляторной дистонией, поражением периферических или венечных сосудов, ретинопатией.

гл. 3 VI Б 2 аа.Ретинопатия обусловлена нефропатией и нарушениями микроциркуляции.

гл. 3 VI Б 2 бб.Нейроциркуляторная дистония,возникающая в результате дегенерации элементов вегетативной нервной системы, характеризуется рядом симптомов.

гл. 3 VI Б 2 б (1)(1) Постуральная (позиционная) гипотензия.

гл. 3 VI Б 2 б (2)(2) Задержка мочи, обусловленная дисфункцией мочевого пузыря.

гл. 3 VI Б 2 б (3)(3) Замедление опорожнения желудка (диабетический парез желудка), запор или диарея вследствие нарушений перистальтики.

гл. 3 VI Б 2 б (4)(4) Импотенция.

гл. 3 VI Б 2 б (5)(5) Нарушения сердечной деятельности.

гл. 3 VI Б 2 вв.Периферическая полиневропатия с уменьшением или потерей чувствительности по типу носков и перчаток, болезненность в стопах, ослабление рефлексов, невропатические язвы стоп.

гл. 3 VI Б 2 гг.Частые инфекционные заболевания, возникающие вследствие снижения иммунитета (в т.ч. инфицирование невропатических язв).

гл. 3 VI Б 2 дд.Сердечно-сосудистые заболевания и гиперлипопротеинемия

гл. 3 VI Б 33.Лабораторные исследования. Определяют состояние водного и электролитного баланса, особенно при сопровождающемся рвотой и диареей обострении заболевания.

гл. 3 VI ВВ.Предоперационное ведение больных сахарным диабетом

гл. 3 VI В 11.Содержание глюкозы крови определяют часто, по возможности поддерживая его постоянным (не более 250 мг%).

гл. 3 VI В 22.Ацидоз. При ацидозе определяют газовый состав крови. Как правило, показатели содержания бикарбоната и рН бывают низкими. Снижение рН возникает в следующих ситуациях:

гл. 3 VI В 2 аа. диабетический кетоацидоз,

гл. 3 VI В 2 бб. молочнокислый ацидоз,

гл. 3 VI В 2 вв. задержка органических кислот в результате хронического заболевания почек.

гл. 3 VI В 33.Рентгеноконтрастные исследования у больных с сахарным диабетом увеличивают риск развития острой почечной недостаточности. Это особенно важно учитывать при ведении больных старше 40 лет с содержанием креатинина более 2 мг%.

гл. 3 VI ГГ. Предоперационное лечение

гл. 3 VI Г 11. Медикаментозная терапия

гл. 3 VI Г 1 аа. Пероральный приём гипогликемических препаратов прекращают за день до операции.

гл. 3 VI Г 1 бб.Препараты сульфонилмочевины имеют большой период полувыведения (для хлорпропамида — 38 ч), поэтому их приём прекращают за день до операции.

гл. 3 VI Г 22.Инсулинотерапия. Утром в день операции назначают половину или треть суточной дозы инсулина; проводят внутривенное введение раствора глюкозы для предотвращения развития кетоацидоза.

гл. 3 VI ДД.Послеоперационное лечение. Дозу инсулина постоянно корригируют в зависимости от содержания глюкозы крови. После начала самостоятельного приёма пищи и снятия эмоционального стресса вновь подбирают адекватную дозу инсулина.

гл. 3 VI ЕЕ. Экстренные меры

гл. 3 VI Е 11.Гипергликемия. У больных диабетом, нуждающихся в экстренном хирургическом вмешательстве, содержание глюкозы крови может резко повыситься вследствие стрессовой ситуации. В таких случаях хирургическое вмешательство показано даже до полного купирования проявлений диабета.

гл. 3 VI Е 22.Диабетический кетоацидоз возникает у инсулинзависимых больных при содержании циркулирующего инсулина, недостаточном для утилизации глюкозы. В метаболических нарушениях важную роль играет повышение содержания глюкагона и гормонов стресса (адреналин, норадреналин, кортизол и гормон роста).

гл. 3 VI Е 2 аа.Симптомы: частое глубокое дыхание (дыхание КуссмЊуля), возникающее компенсаторно для коррекции метаболического ацидоза за счёт повышения выделения двуокиси углерода, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дегидратация(сухость кожи и слизистых оболочек, низкий тургор тканей, ортостатическая гипотензия вследствие сокращения ОЦК); в дальнейшем возникаетспутанность сознания, а у 10% больных развивается кома.