Эталоны ответов по клиническому случаю. Сценарий медицинской симуляции
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай:«Острое почечное повреждение»
Ситуационная задача:Вы – врач инфекционного отделения ЦРБ. Девочка 1,5 лет, 2-й день госпитализации.
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и лечения пациента
Ø Назовите возможные осложнения
Конечный результат:
1. Интерпретация данных обследования: общего анализа крови; биохимического анализа крови; общего анализа мочи; суточной экскреции белка в моче; расчет СКФ и оценка функции почек
2. Интерпретация данных УЗИ почек
3. Обоснование клинического диагноза
4. Тактика ведения и принципы лечения пациента
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Острый почечное повреждение»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена ___________________________
Экзаменатор _______
| № | Критерии оценки шагов | Баллы | ||
| Владеет в полной мере | Владеет не в полной мере | Не владеет | ||
| 1. | Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Интерпретация ОАМ | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Интерпретация анализов крови | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек. | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Расчет % снижение СКФ и определение стадии ОПП | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Интерпретация УЗИ почек | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Определение принципа лечения | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Диуретики | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Прогноз и тактика дальнейшего ведения пациента | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО баллов | 10,0 | 5,0 |
Девочка 1,5 лет
Жалобы: на отсутствие мочи со вчерашнего дня, повышение температуры до 38,50С.
Анамнез: 3 дня назад после простуды появились насморк, заложенность носа и повышение t до 37,50С. На 2 день была 2-х кратно рвота и до 10 раз жидкий стул – водянистый в большом количестве, без слизи и крови. По скорой госпитализирован в детское инфекционное отделение. Диагностированы ОКИ ротавирусной этиологии, гастроэнтерит, эксикоз 1 ст. Со вчерашнего дня перестала мочиться.
Объективно:Общее состояние тяжелое за счет интоксикации и эксикоза. Вес 10 кг, рост 70 см, t-37,20C. Кожа чистая, бледная, сухая. Слизистые сухие, выраженная жажда. Кожная складка расправляется медленно. Тургор мягких тканей снижен. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены. АД - 80/50 мм рт.ст. живот мягкий, урчание по ходу кишечника. Мочи нет в течении 11 часов. Стул за сутки 8 раз, водянистый, без слизи.
Общий анализ мочи при поступлении
Количество – мало мочи
Цвет мочи – соломенно желтый
Прозрачность – прозрачная
Относительная плотность – мало мочи
Реакция – кислая
Белок – 0,0330/00 г/л
Лейкоциты – 5-7 в п/з
Эритроциты – 2-3 в п/зр
Лабораторные данные:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 128 г/л Эритроциты - 5,5х1012 /л Цветовой показатель 0,95 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 12,5х109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 1% Сегментоядерные нейтрофилы – 28% Эозинофилы – 3 Базофилы - 0 Моноциты – 6 Лимфоциты – 62% СОЭ – 15 мм/час | Биохимический анализ крови Мочевина – 15 ммоль/л Креатинин – 70 мкмоль/л Белок – 70 г/л Альбумины 38г/л Общий холестерин – 4,1 ммоль/л, К – 5,8 ммоль/л Натрий – 145 ммоль/л |
СКФ:расчетным способом по формуле Шварца:
40 х рост
креатинин крови в мкмоль/л
Инструментальные данные:
УЗИ –правая почка 5,2х3,1 см, однородная. Левая почка 5,3х3,2 см. Заключение: Патологических изменений нет.
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Острое почечное повреждение»
| № | ||
| 1. | Назначение плана обследования | ОАК; ОАМ; БХАК: мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, холестерин, калий, натрий; Расчет СКФ и оценка функции почек. УЗИ почек; |
| 2. | Интерпретация ОАМ | Без патологии |
| 3. | Интерпретация анализов крови | Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ Повышение мочевины, креатинина и незначительная гиперкалиемия |
| 4. | Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек. | СКФ 40х70 = 40 мл/мин. (норма 90-130 мл/мин) Фильтрационная функция почек снижена |
| % снижение СКФ и определение стадии ОПП (по RIFLE). | СКФ снижено на >50%, что соответствует 2 стадии ОПП (I по RIFLE) | |
| Интерпретация УЗИ почек | Размеры почек нормальные | |
| 7. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | У ребенка 1,5 лет с ОКИ (гастроэнтерит вирусной этиологии): - выраженный эксикоз с гиповолемией и снижением АД - Анурия 11 часов - СКФ 40 мл/мин, т.е. снижение на >50% - Незначительная гиперкалиемия 5,8 ммоль/л - Нормальные ОАМ и УЗИ почек Диагноз: ОКИ, преренальное ОПП, II стадия (I по RIFLE) |
| 8. | Определение тактики лечения | - Частое дробное кормление - Лечение ОКИ - Оральная регидратация |
| 9. | Диуретики | Не показаны |
| 10. | Прогноз Тактика дальнейшего ведения пациента | Прогноз в целом благоприятный при правильном лечении ОАК, ОАМ, креатинин, калий, натрий сыворотки в динамике Контроль АД |