Показатели качества жизни больных до и после артропластики

Шкалы и фасеты опросника КЖ	КЖ до операции	КЖ через 3 мес. после операции	КЖ через год после операции
Число наблюдений (n)
PAINOT	25,95	59,84	65,26
ENERGY	56,47	55,86	59,83
SLEEP	51,49	50,27	58,81
PFEEL	51,67	57,74	62,80
THINK	61,18	65,65	70,18
ESTEEM	57,51	66,09	68,03
BODY	50,36	51,38	60,96
NEGNOT	41,03	57,07	65,67
MOBIL	49,36	51,93	58,19
ACTIV	58,10	57,52	61,16
MEDNOT	36,32	62,33	67,82
WORK	44,97	56,96	68,23
RELAT	60,28	62,66	70,90
SUPP	74,18	76,43	79,09
SEXX	38,49	43,63	53,48
SAFETY	52,67	55,25	60,24
HOME	70,96	70,90	75,00
FINAN	51,58	50,55	52,35
SERVIC	46,64	51,52	56,86
INFORM	60,19	65,21	73,77
LEISUR	48,59	57,90	66,70
PHYENV	54,07	55,64	60,75
TRANSP	45,61	46,29	54,91
SPIRIT	60,86	61,44	63,83
OVERLL	47,64	62,99	70,08
PHYS	44,64	55,32	61,30
PSYCH	52,35	59,59	65,53
INDEP	47,19	57,19	63,85
SOCREL	57,65	60,91	67,82
ENVIR	53,79	56,68	62,58

Особенности в лечении повреждений проксимального отдела бедра, отмеченные за годы исследования

Хорошо известны по данным литературы многочисленные варианты осложнений, характерных для травм проксимального отдела бедренной кости. Ряд из них был представлен в литературном обзоре. Внедренные в клиническую практику элементы системы АО позволили нам оптимизировать лечение и значительно сократить риски их развития. В этом разделе мы сочли нужным на клинических примерах представить некоторые из осложнений, позволившие внести в дальнейшую работу, соответствующие правки.

Нельзя обойти стороной единичные случаи развития инфекции области послеоперационной раны.

Клинический пример.

Пострадавший К. 1943 лет получил травму упав дома с лестницы на левый бок. Доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение РКБ им. НА. Семашко. При рентгенологическом обследовании выявлен чрезвертельный многооскольчатый перелом левой бедренной кости (рис. 29). В день госпитализации произведены ЭКГ- исследование, рентгенография грудной клетки, анализы крови и мочи в срочном порядке. Пациент осмотрен травматологом, терапевтом. Из сопутствующих заболеваний: ожирение II, кардиосклероз, хронический калькулезный холецистит. До травмы больной ходил самостоятельно, качество жизни оценивал как «хорошее». Под эпидуральной анестезией произведен остеосинтез перелома углообразной клинковой пластиной с фиксацией диафизарной накладки пятью винтами.

А Б

В Г

Рисунок 29. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава пострадавшего К.С.М. 1965 г.р., где А – после остеосинтеза и Б – через 3,5 года после получения травмы. Клинико-функциональные возможности пациента на контрольном осмотре.

Дополнительно введен деротационный винт по оси шейки бедренной кости и наложен серкляж для фиксации костных фрагментов. Дренирование раны не производилось. Антибиотикопрофилактика начата через пять часов после остеосинтеза. На третьи сутки послеоперационного периода у пациента отмечено субфебрильное повышение температуры тела. Использование одного вида антибиотика (Цефазолин 0,5 гр два раза в сутки) не дало должного эффекта. На фоне уровня гемоглобина крови 113 г/л, показатели СОЭ составили 21 мм/ч, а количество лейкоцитов – 9,6. На шестые сутки послеоперационного периода у пациента из раны выделилось гнойное отделяемое, что послужило причиной повторного вмешательства. При санации послеоперационной раны обнаружена инфицированная надфасциальная гематома.

Произведена механическая и медикаментозная обработка прилегающих тканей, некрэктомия, проточное дренирование. После операции назначена антибиотикотерапия двумя видами препаратов. Проводимая терапия позволила купировать гнойный процесс. Рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан на сроке 29 дней после получения травмы в удовлетворительном состоянии. Были даны соответствующие рекомендации по соблюдению ортопедического режима. Через 3, 15 месяцев и 3,5 года после операции произведены контрольные осмотры. Пациент ходит без дополнительных средств опоры. Болевой синдром отсутствует. Имеется укорочение левой конечности на 20 мм за счет бедренного сегмента. На рентгенограмме определяется снижение шеечно-диафизарного угла. Перелом сросся. Функция в суставе ограничена до 90⁰ на сгибание, походка не изменена. Слегка прихрамывает. По шкале Харриса оценка 78 баллов. По качеству жизни – «удовлетворительно».

По данному клиническому случаю можно сделать следующие выводы:

- относительно поздний срок проведение остеосинтеза (5 дней после получения травмы;

- был нарушен принцип предоперационного начала профилактики инфекционных осложнений;

- отсутствие послеоперационного дренажа привело к формированию гематомы области послеоперационной раны;

- возможной причиной развития осложнения могло явиться использование фиксирующей пластины в сочетании с серкляжной проволокой (повышенный риск развития металлоза);

- выбор конструкции для фиксации перелома оказался неверным, что привело к варусной деформации, укорочению конечности и относительно низкому результату лечения.

Меры антибиотикопрофилактики и ранней активизации пострадавших после вмешательства позволили, как указывалось ранее, снизить число подобных осложнений за годы исследования в 6,6 раз.

Относительно редкая, но характерная особенность для травм области тазобедренного сустава – гетеротопическая оссификация.

Клинический случай.

Пострадавший К. 66 лет госпитализирован в клинику по поводу чрезвертельного перелома левой бедренной кости. Травма бытовая, причем с момента её получения, пациент обратился за медицинской помощью лишь через 5 суток. Пациенту проведен осмотр, рентгенография и наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости. Ввиду возникших затруднений с поставками металлофиксаторов, предоперационный койко-день возрос до 19 суток. К сожалению, этот эпизод не единичен и подобное положение дел значительно влияет на сроки лечения пострадавших.

В этот период пациенту была назначена медикаментозная и непрямая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

А Б

В Г

Рисунок 30. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава пострадавшего К. 66 лет, где: А - непосредственно и Б - через 2, 5 года после остеосинтеза. Выраженные явления гетеротопической оссификации. В и Г – функциональные возможности пациента на контрольном осмотре. Ограничение отведения левой нижней конечности в тазобедренном суставе.

Проводилась ЛФК, в т.ч. дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, поясницы, гигиенические процедуры для профилактики гиподинамических осложнений: застойной пневмонии, пролежней. Пациенту было рекомендовано сидеть в постели, заниматься гимнастикой.

Под регионарной анестезией произведен остеосинтез интрамедуллярным укороченным штифтом с дистальным блокированием и динамической фиксацией шейки бедренной кости (рис. 30). Послеоперационное течение проходило без особенностей. Пациенту разрешено ходить с использованием костылей и дозированной нагрузкой на левую конечность со следующего дня после операции.

На амбулаторное лечение был выписан в удовлетворительном состоянии. Осложнений послеоперационного периода не было. Контрольный осмотр был произведен через 2,5 месяца и 2,5 года после операции. Отмечен хороший клинико-функциональный результат лечения на каждом из этих этапов реабилитации (80 и 84 балла) по шкале Харриса и «удовлетворительное» качество жизни. Последнее объясняется ограничением отведения левой нижней конечности в тазобедренном суставе, что связано с резвившейся в последствии выраженной гетеротопической оссификацией.

Профилактика развития гетеротопической оссификации затруднительна. Интересно, что подобного рода осложнения свойственны и случаям артропластики, проведенным после перенесенной травмы. Возможно, совершенствование техники операции позволит в дальнейшем снизить риски их развития.

Таким образом, можно констатировать значительный прогресс в совершенствовании стационарного этапа лечения пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости и улучшение результатов их лечения как функциональном плане, так и по качеству жизни.