Эталон ответа по клиническому случаю. Клинический случай: «Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана

Клиническая задача

Клинический случай: «Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст.и тактика ведения»

Ситуация:

Вы – дежурный врач. В приемный покой обратилась за помощью больная 13 лет, девочка.

Ø Выяснение жалоб, анамнеза заболевания

Ø Определите ведущие симптомы и синдромы заболевания

Ø Оцените объективное состояние больного

Ø Обоснуйте предварительный диагноз

Ø Составьте план обследования

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Поставьте окончательный клинический диагноз

Ø Определите тактику ведения больной.

Конечный результат (outcomes)

Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией сердца.

Ø Клиническая диагностика ревматической лихорадки с недостаточностью митрального клапана, НК-1ст.

Ø Интерпретация ОАК, уровня антистрептакокковых антител, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.

Ø Тактика ведения пациента с ревматической лихорадкой с недостаточностью митрального клапана, НК-1ст.

Ø Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности.

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Пациент: девочка, 13 лет.

Жалобы: на одышку при физической нагрузке, смешанного характера; постоянную слабость, утомляемость, повышение температуры до 37-38°С в течении последних 5-дней, после перенесенной ангины, также на отечность и болезненность коленных суставов.

Анамнез заболевания:2-года назад девочка перенесла ревматическую лихорадку с полиартритом. В течение этого времени 4-раза у нее была диагностирована фолликулярная ангина, после чего появились вышеперечисленные жалобы.

Объективно:обращает на себя бледность, дыхание до 26 в минуту при нагрузке, в легких везикулярное дыхание, область сердца визуально не изменена, при пальпации верхушечный толчок усилен, расположен в 5-м межреберье на 0,5см кнаружи от средней-ключичной линии. Граница относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя-3-е межреберье, левая – на 1,0 см кнаружи от средний ключичной линии. Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке, лучше выслушивается в положение лежа и на левом боку усиливается. Тоны приглушены, особенно - 1тон на верхушке, 2 тон на легочной артерии акцентирован. ЧСС 96 в 1 мин., АД -115/75мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л Эр – 4,2х10¹²/л Ц.п. - 0,9 Ретикулоциты– 0,5% Тромбоциты - 340х10⁹/л Лейкоциты – 10х10⁹/л п/я - 3% с/я - 69% эозинофилы - 2% лимфоциты -13% моноциты - 13% СОЭ - 38 мм/час.

Уровень антистептолизина-О (АСЛ-О) - 320 МЕ/л.

ЭхоКГ: Заключение:Недостаточность митрального клапана

Рентгенография органов грудной клетки: Заключение:Расширение границы относительной сердечной тупости влево, увеличение КТИ-50%.

ЭКГ:

Заключение:Гипертрофия левых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, тахикардия. Гипертрофия левого желудочка
Оценочный лист (check-list)

По клиническому случаю

«Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст. и тактика ведения»

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
1.	Выяснил жалобы, анамнез заболевания	1,0	0,5
2.	Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи	1,0	0,5
3.	Детализировал данные аускультации недостаточности митрального клапана	1,0	0,5
4.	Выявил ведущие симптомы, синдромы ОРЛ	1,0	0,5
5.	Обоснования предварительного диагноза	1,0	0,5
6.	Назначения плана обследования	1,0	0,5
7.	Интерпретация ОАК, уровня антистрептококковых антител	1,0	0,5
8.	Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ	1,0	0,5
9.	Обоснования окончательного диагноза	1,0	0,5
10.	Назначения плана лечения	1,0	0,5
	ИТОГО БАЛЛОВ	10,0	5,0

Максимальный балл - 10

Эталон ответа по клиническому случаю

№	Критерии оценки шагов	Эталон ответа
	Выяснил жалобы, анамнез заболевания	Жалобы: на одышку при физической нагрузке, смешанного характера; постоянную слабость, утомляемость, повышение температуры до 37-38°С в течении последних 5-дней, после перенесенной ангины.
	Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи	Оценил тяжесть – средней тяжести, выявил симптомы интоксикации (вялость, бледность, слабость), признаки артрита (отечность и болезненность коленных суставов), нарушения кровообращения по левожелудочковому типу (одышка, тахикардия), кардиальные (верхушечный толчок усилен, смещен влево, расширение границ относительной сердечной тупости, аускультативные изменения над областью сердца, тахикардия).
	Детализировал данные аускультации недостаточности митрального клапана	Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке, лучше выслушивается в положение лежа и на левом боку усиливается.
	Выявил ведущие симптомы, синдромы ОРЛ	Связь с перенесенной накануне стрептококковой инфекцией (ангиной), лихорадка, артрит, кардит, поражение митрального клапана, признаки нарушения кровообращения.
	Обоснования предварительного диагноза	Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст.
	Назначения плана обследования	ОАК, АСЛ-О, данные рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ.
	Интерпретация ОАК, уровня антистрептококковых антител	В ОАК – умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Повышение уровня АСЛ-О
	Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки	Рентгенография ОКГ: Расширение границы относительной сердечной тупости влево, увеличение КТИ-50%. ЭКГ: Гипертрофия левых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, тахикардия. Гипертрофия левого желудочка. ЭхоКГ: Недостаточность митрального клапана
	Обоснования окончательного диагноза	Ревматическая лихорадка, возвратная, активность 2-степени, с недостаточностью митрального клапана, НК-1ст.
	Назначения плана лечения	Стол №10, режим - щадящий, пенициллин, индометоцин, преднизолон, рибоксин, вит С, ККБ, вит Е.