Данные объективного обследования
Паспортная часть
Ф.И.О. Умнова Любовь Александровна
Пол: женский
Возраст: 58л (1954г.)
Место работы: ОАО НАЗ «Сокол»
Занимаемая должность: сварщица
Место жительства: Канавинский район ул. Актюбинская 1-26
Дата поступления в клинику 14.05.12, направлена участковым врачом заводской поликлиникой с диагнозом: внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония.
Жалобы
Основные жалобы
Постоянные, сильные, колющие боли справа в нижней части грудной клетки возникающие во время кашля и прекращающие после откашливания;
Постоянный сильный кашель с трудноотделяемой мокротой;
Повышенную температуру тела 37,8.
Дополнительные жалобы
Кислый привкус во рту
Периодические, тупые, голодные боли в эпигастральной области иррадиирущие в левую руку, левую лопатку облегчающие применением омепрозолом;
Кислую отрыжку, купирующую самостоятельно
Постоянные тупые боли в области поясницы иррадиирущие в малый таз, облегчающие массажным растирание в области поясницы.
Общая слабость;
плохой сон и аппетит.
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больной с 10.05.12г., когда после переохлаждения появился сухой кашель, слабость, повышенная температура тела, принимала препарат Амброген от которого улучшения не было, позже присоединилась сильная, колющая боль справа в нижней части грудной клетки возникающая во время кашля и стихающая после откашливания.14.05 обратилась к участковому врачу заводской поликлиники где была сделана рентгенография грудной клетки показавшая признаки правосторонней среднедолевой пневмонии. После была направлена в 10 больницу на госпитализацию.
Анамнез жизни больной.
Родилась в рабочей семье, третий ребенок по счету. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии не отставала. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов. Сразу после окончания школы, пошла работать на завод. Условия труда не удовлетворительные в помещение повышенная температура, сквозняки, запыленность.
Социально-бытовые условия проживания удовлетворительные квартира теплая, сухая, с централизованное отопление.
Замужем, было три беременности: 1 выкидыш и 2 родов. На военной службе не была.
Вредные привычки
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические средства не употребляет.
Перенесенные заболевания
В детстве перенесла ОРВИ и грипп. Находится на диспансерном учете у гастроэнтеролога по поводу язвы 12-перстной кишки и у гинеколога по поводу фибромы матки. Венерическими заболеваниями не болеет.
Гинекологический анамнез
Менструации с 14 лет, регулярное обильное, продолжительностью 7 дней, в 55 лет прекратились, прекращение происходило без осложнений.
Аллергический анамнез
Аллергическими заболеваниями не болеет.
Гемотрансфузионный анамнез
Гемотрансфузий не было.
Наследственность
Брат и сестра страдают гипертонической болезнью, отец у мер от инсульта.
Эпидемиологический анамнез
С инфекционными больными в контакте не была.
Данные объективного обследования.
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное. Тип конституции нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен, сыпи, рубцов и наружных опухолей нет. Подкожножировой слой умерено выражен, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Осмотр частей тела
Голова без особенных изменений, непроизвольных движений головой нет. Выражение лица спокойное. Отечность и кстантомы на веках отсутствует. Глаза правильной формы, глазные симптомы отсутствуют. Нос правильной формы, затруднения в носовом дыхание нет. Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.
Дыхательная система
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудное. Частота дыхательных движений 19 раз в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, движение грудной клетки равномерное. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Усиление голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Резистентность грудной клетки нормальная. Отечность не обнаруживается. Шум трения плевры пальпаторно не выявляется.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- 5 ребро
по l. medioclavicularis- 6 ребро
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига 6 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по лопаточной линии:
на вдохе 3 см
на выдохе 3 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука справа в подлопаточной области.
Аускультация
На все поверхности грудной клетки выслушивается бронхиальное дыхание, справа в подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Сердечно- сосудистая система
Осмотр
Выпячивание в области сердца не наблюдается. Надчревная пульсация и верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс асимметричный, частотой 69 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок на уровне 2-го межреберья, ширина сосудистого пучка 5см
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, патологических тонов и шумов не выслушивается. На верхушки сердца акцент 1 тона, над основанием аорты акцент 2 тона.
Пищеварительная система
Осмотр
Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая:Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
Мочевыделительная система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.