Диагностические критерии глюкокортикоидной недостаточности

1. Клиническое наблюдение и выявление глюкокортикоидной недостаточности: отсутствие эффекта при длительном лечении глюкокортикоидами, кортикозависимость, возникновение пигментации кожи, наклонность к артериальной гипотензии, ухудшение состояния (иногда развитие астматического состояния) при отмене преднизолона или уменьшении дозы.

2. Снижение содержания в крови кортизола, 11-ОКС, уменьшение выделения с мочой 17-ОКС, недостаточное повышение экскреции с мочой 17-ОКС после введения адренокортикотропного гормона, уменьшение количества глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах.

Диагностические критерии дизовариального варианта БА

1. Ухудшение состояния больной перед или во время менструального цикла, в связи с беременностью и во время климакса.

2. Цитологическое исследование влагалищного мазка: признаки уменьшения содержания прогестерона (неполноценность второй фазы цикла или ановуляция).

3. Измерение базальной (ректальной) температуры: снижение во вторую фазу менструального цикла.

4. Радиоиммунологическое определение содержания эстрогенов и прогестерона в плазме крови: повышение содержания эстрогенов во вторую фазу менструального цикла, нарушение соотношения эстрогены/прогестерон.

Диагностические критерии аутоиммунной формы БА

1. Тяжелое, беспрерывно рецидивирующее течение заболевания (при исключении других причин тяжести течения болезни).

2. Положительная внутрикожная проба с аутолимфоцитами.

3. Высокий уровень кислой фосфатазы в крови.

4. Положительная РБТЛ с фитогемагглютинином.

5. Снижение в крови уровня комплемента и выявление циркулирующих иммунных комплексов, противолегочных антител.

6. Наличие выраженных, часто инвалидизирующих осложнений глюкокортикоидной терапии.

Диагностические критерии адренергического дисбаланса

1. Клиническое наблюдение — выявление факторов, способствующих формированию адренергического дисбаланса: чрезмерное применение симпатомиметиков, вирусная инфекция, гипоксемия, ацидоз, эндогенная гиперкатехоламинемия вследствие стрессовой ситуации, трансформация приступа БА в астматический статус.

2. Парадоксальное действие симпатомиметиков — усиление бронхоспазма при их использовании.

3. Лабораторная и инструментальная диагностика:

а) функциональное исследование проходимости бронхов до и после ингаляции селективных β2-адреномиметиков: отсутствие возрастания или уменьшение ФЖЕЛ, скорости выдоха после ингаляции симпатомиметика;

б) снижение степени гипергликемического ответа на адреналин, появление парадоксальных реакций (снижение уровня глюкозы в ответ на введение адреналина);

в) эозинопенический тест с адреналином: снижение эозинопенического ответа на введение адреналина (абсолютное количество эозинофилов в 1 мм³ крови уменьшается в ответ на введение адреналина менее чем на 50 %);

г) гликогенолиз лимфоцитов: снижение степени гликогенолиза в лимфоцитах после инкубации с адреналином.

Диагностические критерии нервно-психического варианта БА

1. Выявление нарушений нервно-психической сферы в преморбидном периоде, в процессе развития заболевания, по данным анамнеза — психологические особенности личности; наличие в анамнезе психических и черепно-мозговых травм, конфликтных ситуаций в семье, на работе, расстройств в сексуальной сфере, ятрогенных воздействий, диэнцефальных нарушений.

2. Уточнение нервно-психических патогенетических механизмов (производится психотерапевтом) — определяются истероподобный, неврастеноподобный, психастеноподобный механизмы, которые способствуют возникновению приступов удушья.

Диагностические критерии ваготонического (холинергического) варианта БА

1. Нарушение бронхиальной проходимости преимущественно на уровне крупных и средних бронхов.

2. Бронхорея.

3. Высокая эффективность ингаляционных холинолитиков.

4. Системные проявления ваготонии — частое сочетание с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, гемодинамические расстройства (брадикардия, гипотензия), мраморность кожи, потливость ладоней.

5. Лабораторные признаки: высокое содержание в крови ацетилхолина, значительное снижение активности сывороточной холинэстеразы.

6. Выявление преобладания тонуса парасимпатической нервной системы методом вариационной пульсометрии.

Диагностические критерии первично-измененной реактивности бронхов

1. Клинические наблюдения — возникновение приступов удушья после физической нагрузки, при вдыхании холодного или горячего воздуха, перемене погоды, от резких запахов, табачного дыма при отсутствии доказательств ведущей роли других патогенетических механизмов, формирующих измененную реактивность.

2. Снижение показателей бронхиальной проходимости, по данным спирографии и пикфлоуметрии, пробы с вдыханием холодного воздуха, ацетилхолином.

3. Положительный ацетилхолиновый тест. Непосредственно перед исследованием готовят растворы ацетилхолина в концентрациях 0.001%; 0.01%; 0.1%; 0.5% и 1% и определяют ОФВ, и индекс Тиффно. Затем с помощью аэрозольного ингалятора больной вдыхает аэрозоль ацетилхолина в самом высоком разведении (0.001%) в течение 3 минут (если у больного начинается кашель ранее 3 минут — ингаляцию прекращают раньше).

Через 15 минут оценивают состояние больного, производят аускультацию легких и определяют ОФВ, и индекс Тиффно. Если по клиническим и инструментальным данным нарушений бронхиальной проходимости не выявляется, повторяют исследование со следующим разведением. Тест считается положительным, если индекс Тиффно падает на 20% и более. Даже реакция на 1% раствор учитывается как положительная. Положительный ацетилхолиновый тест патогномоничен для всех форм бронхиальной астмы. В ряде случаев для определения гиперреактивности бронхов применяется ингаляционный гистаминовый тест. В этом случае концентрация гистамина < 8 мг/мл, приводящая к снижению ОФВ, < 20%, свидетельствует о наличии бронхиальной гиперреактивности.

Диагностические критерии «аспириновой» астмы

1. Четкая связь астматического приступа с приемом аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств, а также патентованных прописей, содержащих ацетилсалициловую кислоту (теофедрин, цитрамон, аскофен и др.), продуктов, содержащих салицилаты, а также желтый пищевой краситель тартразин, и любых желтых таблеток (они содержат тартразин).

2. Анализ особенностей приступа «аспириновой» астмы. Приступ удушья возникает в течение часа после приема аспирина и сопровождается обильным отделением слизи из носа, слезотечением, гиперемией верхней половины туловища. Во время приступа удушья могут наблюдаться тошнота, рвота, гиперсаливация, боли в эпигастральной области, снижение артериального давления (иногда до очень низких цифр). С течением времени бронхиальная астма приобретает своеобразные черты: исчезает сезонность, симптомы астмы беспокоят больного постоянно, межприступный период сопровождается ощущением «заложенности» в груди, бронходилатационная терапия менее эффективна, чем прежде, постепенно БА принимает прогрессирующее течение.

3. Наличие астматической триады, включающей:

• «аспириновую» астму (обычно с тяжелым прогрессирующем течением);

• непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (появление головной боли, сдавливание в висках, усиление ринореи, чихание, слезотечение, инъекция склер);

• риносинусит и рецидивирующий полипоз носа (рентгенография придаточных пазух носа выявляет риносинусопатию).

4. Положительный диагностический тест А. Г. Чучалина — определение содержания в крови различных групп простагландинов на фоне приема провокационной дозы индометацина.

5. Положительный провокационный тест с ацетилсалициловой кислотой. Тест начинают после того, как получена отрицательная реакция на «аспирин-плацебо» (0.64 г белой глины). Затем больной принимает ацетилсалициловую кислоту в следующих дозах:

1-й день— 10 мг;

2-й день — 20 мг;

3-й день — 40 мг;

4-й день — 80 мг;

5-й день— 160 мг;

6-й день — 320 мг;

7-й день — 640 мг.

Через 30, 60 и 120 минут после приема ацетилсалициловой кислоты анализируют объективные ощущения больного, данные аускультации легких и определяют ОФВ. Провокационная проба считается положительной при появлении следующих признаков:

· ощущение удушья;

· затруднение носового дыхания;

· ринорея;

· слезотечение;

· снижение ОФВ, на 15% и более от исходного уровня.

Диагностические критерии астмы физического усилия

Астма физического усилия (постнагрузочный бронхоспазм) редко встречается изолированно, а большей частью на фоне других патогенетических вариантов БА. Астма физического усилия наблюдается чаще у детей, чем у взрослых. Основными диагностическими критериями астмы физического усилия являются:

• указания в анамнезе на четкую связь приступа удушья с физической нагрузкой, причем в отличие от обычной бронхиальной астмы или обструктивного бронхита приступ удушья возникает не во время физической нагрузки, а в течение ближайших 10 минут после ее окончания («постнагрузочный бронхоспазм»);

• более частая связь приступа астмы с определенными видами физических упражнений — бегом, игрой в футбол, баскетбол; менее опасен подъем тяжестей, хорошо переносится плавание;

• положительная провокационная проба с физической нагрузкой.

Проба проводится при отсутствии противопоказаний — сердечной недостаточности, ИБС, артериальной гипертензии (выше 150/90 мм рт.ст.), нарушений сердечного ритма и проводимости, нарушения мозгового кровообращения, тромбофлебита вен голеней, высокой степени миопатии. В течение 12 часов до исследования больной не должен принимать бронходилататоров и интала (или тайледа). До начала и после окончания пробы измеряются показатели бронхиальной проходимости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический обструктивный бронхит

Наиболее часто бронхиальную астму приходится дифференцировать с хроническим обструктивным бронхитом. Существенную помощь в этом отношении может оказать перечень опорных диагностических признаков хронического бронхита:

• собственно бронхиальная обструкция — снижение ОФВ,< 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;

• необратимость/частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, в течение суток < 12%;

• стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция — по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

• возраст, как правило, старше 50 лет;

• часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких;

• курение или воздействие производственных аэрополлютантов;

• прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ, (ежегодное уменьшение более, чем на 50 мл).