Дискинезии желчевыводящих путей и хронические холециститы

Тема 28 29 «Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей».

В структуре патологии пищеварительной системы заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 50-60%. Пик заболеваемости болезнями пищеварительной системы приходится на 5-6 и 9-12 лет.

У детей в отличие от взрослых изолированное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки встречается сравнительно редко. Значительно чаще наблюдается сочетанное поражение этих отделов.

Хронический гастродуоденит характеризуется воспалительным процессом, субатрофическими, атрофическими и (или) эрозивными изменениями гастродуоденальной слизистой, а также секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями. Язвенная болезнь – хроническое, рецидивирующее заболевание, при котором образуются язвы в желудке и / или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной зоны.

Предрасполагающие факторы:

- наследственную предрасположенность к заболеванию, более выражена и чаще реализуется у больных язвенной болезнью, при этом она регистрируется у 20-60% детей и отмечается чаще по отцовской линии.

- сниженные, из-за перенесенных ранее соматических и инфекционных болезней, компенсаторно-приспособительными возможностями организма;

- дети, родившихся от матерей с патологией беременности и при патологических родах, находившихся на искусственном вскармливании и имеющих отягощенный аллергический анамнез;

Причины:

К экзогенным факторам относятся:

1. пищевые отравления и перенесенные кишечные инфекции,

2. длительные нарушения режима и качества питания (редкие или частые приемы пищи, неравномерные интервалы между ними), употребление продуктов, механически и химически раздражающих гастродуоденальную слизистую оболочку, еда всухомятку, плохое разжевывание пищи.

3. недостаток в пище железа, витаминов, микроэлементов, белка.

4. длительный или беспорядочный прием медикаментов (салицилатов, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др.);

5. Нервно-психические перегрузки.

Эндогенные факторы:

1. Нейро-рефлекторное воздействиям со стороны других пораженных органов пищеварения, желчного пузыря и печени, поджелудочной железы, кишечника.

2. Заболевания сердечнососудистой системы, почек, болезни крови, протекающие с анемией, заболевания эндокринной системе (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.).

3. Не санированные хронические очаги инфекции, глистные инвазии, лямблиоз и дисбактериоз кишечника. Helicobacter pylori

Ведущее значение в развитии хронических гастродуоденитов и язвенной болезни придается нарушению состояния факторов агрессии (усиление) и факторов защиты (ослабление) гастродуоденальной слизистой оболочки.

Факторы агрессии:

- гиперпродукция соляной кислоты и ферментов,

- нарушение кровоснабжения слизистой, возникновение стазов и кровоизлияний,

- попадание желчи, панкреатических ферментов в просвет желудка (значительно повышает агрессивность желудочного сока).

Факторы защиты:

- слизистый барьер гастродуоденальной слизистой оболочки,

- выделение мукопротеидов, предохраняющих слизистую от антигенов,

- достаточное кровообращение слизистой оболочки (обеспечивает физиологическую регенерацию слизистой),

- выделение лизоцима (защищает слизистые оболочки от антигенного раздражителя).

Клинические проявления.

Клинические проявления хронических гастродуоденитов и язвенной болезни разнообразны и зависят:

- от степени структурных изменений слизистой,

- локализации, стадии патологического процесса,

- функционального состояния желудка,

- нарушения обменных процессов в организме.

Общими признаками болезни являются:

- слабость, вялость,

- нарушенный сон,

- частые головные боли,

- бледность кожных покровов, проявления витаминной недостаточности, - мышечный тонус может быть снижен.

Гастродуодениты.

Выделяют три варианта:

Гастродуоденитом с экзогенными факторами:

- Выражены изменения в слизистой оболочке в виде воспаления, субатрофии и (или) гиперплазии слизистой, эрозивных поражений.

- Сохраненная или повышенная функция кислото- и ферментообразования.

- Дискоординация секреторной и двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

У больных отмечаются:

- раздражительность,

- головные боли,

- диспепсические расстройства (изжога, отрыжка кислым),

- иногда у детей отмечается повышенная жажда,

- язык часто обложен белым налетом,

- боли в животе интенсивны, локализуются в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, возникают не только после еды, но и натощак,нередко боли прекращаются после приема пищи,

- склонност к запорам.

Гастродуоденит с преобладанием эндогенных, токсических факторов риска отмечаются:

- множественные эрозии слизистой оболочки желудка.

- снижение кислотно- и ферментообразования.

У больных отмечается:

- слабость, вялость,

- быстрая утомляемость,

- диспепсические проявления: чувство тяжести, распирания в эпигастрии после приема пищи, тошнота, иногда отрыжка воздухом,

- боли в животе малоинтенсивные, тупые, возникают после приема пищи,

- регистрируются метеоризм,

- наклонность стула к послаблению.

- пальпаторно определяется болезненность в верхней и средней трети пространства между мечевидным отростком и пупком.

Хронический гастродуоденит с наследственно обусловленными морфофункциональными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, (рассматривается как предъязвенное состояние).

У детей определяется:

- гиперплазия желез слизистой оболочки желудка с увеличением количества главных, обкладочных клеток.

Клинические проявления сходны с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Таблица 1. Классификация язвенной болезни у детей

Клинико-эндоскопическая стадия	Фаза	Локализация	Форма	Функциональ­ная характери­стика	Характер тече­ния	Сопутствующие заболевания
1. «Свежая язва». 2. Начало эпителизации язвенного дефекта. 3. Заживление язвенного дефекта слизистой при сохранившемся дуодените. 4. Клиникоэндоскопическая ремиссия	1. Обострение. 2. Неполная клиническая ремиссия. 3. Клиническая ремиссия.	В желудке В 12-п-кишке 1) луковица 2) постбульбар- ный отдел Двойная локали- зация	I. Неосложнен- ная II. Осложненная 1) кровоте- чением 2) пенетра- цией 3) перфора- цией 4) стенозом приврат- ника 5) перивис- церитом	Кислотность же- лудочного со- держимого 1) повышена 2) понижена 3) нормальная	a) редко рецидивирующее b) часто рецидивирующее c) непрерывно рецидивирующее	1) Панкреатит 2) Гепатит 3) Энтероколит (колит) 4) Эзофагит 5) Холецисто­холангит

Таблица 2. Рабочая классификация хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей (2001 г.)

По проис- хождению	Этиологические факторы	Топография	Формы поражения желудка и 12-перстной кишки	Периоды заболевания	Характер кислотной продукции желудка
Эндоскопически	Морфологически
А. Первичный     Б. Вторичный		1. Гастрит - антральный - фундальный - пангастрит   2. Дуоденит - бульбит - постбульбарныи - пандуоденит   3. Гастродуоденит Саркоидоз	1. Эритематозный /экссудативный 2. Нодулярный 3. С эрозиями (с плоскими или приподнятыми эрозиями) 4. Геморрагический 5. С атрофией 6. Смешанный	А. По глубине поражения - поверхностный - диффузный Б. По характеру поражения 1 . С оценкой степени - воспаления - активности - атрофии - кишечной метаплазии - Helicohactcr pylori 2. Без оценки степени - субатрофия - специфические - неспецифпческие Степени тяжести: - норма (0) - слабая ( 1+) - средняя (2+) - сильная (3+)	1 . Обострение 2. Неполная клиническая ремиссия 3. Полная клиническая ремиссия 4. Клинико- эндоскопическая ремиссия 5. Клинико- эндоскопически- морфологическая ремиссия	1. Повышенная   2. Неизменная   3. Пониженная

Язвенная болезнь.

Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны:

1.Голодные боли (натощак или спустя 1,5-2 ч после еды). У подавляющего большинства детей отмечены ночные боли. Боли по характеру приступообразные, режущие, колющие, иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку. Локализация определяется местонахождением язвы: боли чаще возникают в эпигастральной области и справа от средней линии. Пальпация живота затруднительна, отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне.

2.Рвота у больных возникает чаще на высоте болевого синдрома. Диспепсические проявления (изжога, отрыжка кислым) при язвенной болезни свидетельствует о недостаточности кардиального отдела желудка.

3.Аппетит у детей чаще всего сохранен, иногда даже усилен.

4.Язык обложен белым налетом, влажный.

5.Запоры характерны для больных с обострением заболевания.

6.Отмечается сезонность болевого и диспепсического синдромов (весна, осень).

Клиническая характеристика язвы желудка имеет ряд особенностей и определяется локализацией язвы:

- в кардиальном,

- антральном отделе желудка.

При локализации язвы в кардиальном отделе желудка характерны - ранние боли в животе, возникающие непосредственно после приема пищи, болевой синдром сопровождается тошнотой, отрыжкой воздухом, боли локализуются под мечевидным отростком.

Язвы в антральном отделе желудка сопровождаются приступами сильных болей в животе, не связанных с приемом пищи, иррадиирующих в спину, за грудину. Сезонность обострения заболевания менее типична, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Осложнения язвенной болезни:

1. кровотечения, сопровождающиеся рвотой с примесью крови, меленой, слабостью, головокружением; одним из первых признаков кровотечения является тахикардия;

2. пенетрация, характеризующаяся упорным болевым синдромом, резкими болями, иррадиирующими в спину, рвотой, не приносящей облегчения, и упорной изжогой;

3. перфорация, возникающая остро и сопровождающаяся резкой болью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена или отсутствует.

Диагностика.

Дополнительные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть разделены на три группы.

1. Методы, основанные на изучении морфологических особенностей желудка и двенадцатиперстной кишки (рентгенологические исследования, гастродуоденоскопия, гистологическое, гистохимическое изучение биоптатов гастродуоденальной слизистой).

2. Методы изучения функционального состояния гастродуоденальниой системы (фракционное желудочное зондирование, pH-метрия, радиотелеметрия и др.).

3. Методы выявления Hp.

- бактериологический – посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду;

- морфологический – окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки;

- дыхательный – определение в выдыхаемом воздухе изотопов 12С или 13С;

- уреазный – определение уреазной активности в биоптатах слизистой оболочки.

Лечение.

Лечение хронических гастродуоденитов и язвенной болезни должно быть комплексным, включать физический и психический покой в период обострения, лечебное питание, медикаментозную терапию и физиолечение.

При обострении заболевания назначается постельный режим на 3-5 дней, по мере стихания болевого и диспептического синдромов режим расширяется. Диета строится с учетом формы болезни и кислотности желудочного сока. При хронических гастродуоденитах с повышенной кислотностью и язвенной болезни используются столы №1а, №1б (Институт питания РАМН). Хронические гастродуодениты с секреторной недостаточностью нуждаются в диете, в состав которой входят сокогонные вещества. Этому контингенту детей назначается стол №2. Указанные диеты рекомендуются и после выписки ребенка из стационара в течение 3-6-12 мес.

В дальнейшем диета расширяется, но исключаются копчености, консервы, баранина, свинина.

Больным хроническим гастродуоденитом с повышенной кислотностью и язвенной болезнью назначают антациды для блокирования кислотно-пептического фактора.

Невсасывающие антациды, содержащие, гидроокись алюминия и окись магния (Al/Mg). Альмагель, альмагель А – комбинированные препараты гидроокиси алюминия, окиси магния. Фосфалюгель наряду с блокадой кислотно-пептического фактора повышает защитный слизистый барьер, обладает большой буферной емкостью. Маалокс – невсасывающий антацидный препарат, содержащий гидроокись алюминия и магния, - применяется как адсорбирующее, обволакивающее и антацидное средство. Гастал – буферный антацид, содержащий алюминий.

Антациды следует назначать не менее 3 -4 раз в сутки через 1 час после еды (из-за прекращения буферного действия пищи в период пика желудочной секреции) или за 1-1.5 часа до еды (при «голодных» болях для восполнения антацидного эквивалента, сниженного в следствие эвакуации желудочного содержимого), а также на ночь (для защиты слизистой оболочки желудка от кислоты, выделяющейся во время ночной секреции). Необходимо помнить, что при частом и длительном применения алюминийсодержащих препаратов возможно накопление алюминия в ткани мозга с последующим ухудшением памяти. Антацидные препараты нового поколения (протаб, топалкан) содержат метилполиксилоксан и диоктаэдрический смектит – вещества с высокой обволакивающей способностью, образующие защитный барьер для слизистой оболочки желудка, оказывающие адсорбирующее действие и уменьшающие метеоризм.

Антисекреторные препараты, применяемые у детей, можно разделить на 3 группы: М- холинолитики (гастроцепин, риабал), блокаторы H2 – рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин) и блокаторы протонного насоса (омепразол).

При лечении хронических гастродуоденитов, протекающих с нарушениями моторики, дуоденогастральным рефлюксом, показано назначение церукала (реглана, метоклопромида), оказывающего непосредственное действие на замыкательную функцию кардии. Нормализации моторики желудка способствуют бромоприд и домперидон (мотилиум). Эти препараты действуют мягче церукала, реже дают побочные эффекты.

Для устранения расстройства регулирующих функций ЦНС и снятия эмоциональной напряженности показаны седативные средства и транквилизаторы – курс 2-3 недель.

В настоящее время в качестве антигеликобактерных средств во всем мире используются следующие основные группы препаратов:

· антибиотики (тетрациклин, амоксицллин, оксациллин, кларитромицин);

· препараты висмута (денол);

· антипротозойные средства (метронидазол, тинидазол, нитразол);

· производные нитрофурана (фуразолидон, макмирор)

· блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.);

· блокатоы протонного насоса: омепразол, лансопразол.

Предложены следующие схемы лечения инфекции H. Рylori у детей.

I. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:

1-я схема:

а) Субцитрат висмута (Денол – 4мг/кг в сутки)

б) Амоксициллин (флемоксин-солютаб 25 мг/кг (максимально 1 г/сутки)

в) Фуразолидон (20 мг/кг в сутки)

2-я схема:

а) Субцитрат висмута

б) Амоксициллин

в) Кларитромицин (7,5 мг/кг в сутки (максимально 500 мг/сутки)

II. Однонедельная тройная терапия с блокаторами протонной помпы:

1-я схема:

а) Омепразол (0,5 мг/кг в сутки)

б) Кларитромицин или амоксициллин

в) Фуразолидон или макмирор (15 мг/кг в сутки)

2-я схема:

а) Омепразол

б) Кларитромицин

в) Амоксициллин

III. Однонедельная квадротерапия:

а) Денол

б) Кларитромицин или амоксициллин

в) Фуразолидон или макмирор

г) Омепразол

Все препараты назначаются 2 раза в день в течение 7 дней.

Принципиально иным должен быть подход к лечению хронических гастродуоденитов, протекающих с секреторной недостаточностью за счет поражения слизистой оболочки фундального отдела желудка и подтвержденных данными гистологических и гистохимических исследований слизистой оболочки.

Этому контингенту больных необходимо назначение заместительной терапии – бетацид, ацидин-пепсин по ½-1 таблетке 3-4 раза в день во время еды. Курс лечения 2-3недели.

Для оптимизации кислотно- пептического фактора наряду с диетой широко используется назначение минеральных вод (Славяновская, Ессентуки 17, Арзни, Миргородская и др.). Минеральную воду принимают за 20-30 мин до еды 3-4 раза в день. Курс лечения составляет 4-6 недель. Показаны также настои полыни, шалфея, подорожника, рябины, календулы.

Физиотерапевтическое лечение включает электрофорезы, озокериты или парафиновые аппликации, индуктотерапию, гидротерапию.

Лечебная физкультура обязательна при лечении этой категории больных.

Профилактика

При заболевании гастродуоденальной зоны очень важно соблюдать принципы возрастного питания, оберегать ребенка от физических и эмоциональных перегрузок. Вторичная профилактика включает адекватную и своевременную терапию, наблюдение и регулярные консультации детского гастроэнтеролога.

Дискинезии желчевыводящих путей и хронические холециститы

Заболевания желчевыводящей системы делят на функциональные заболевания (дискинезии желчевыводящих путей или дисфункциональные расстройства билиарного тракта), воспалительные (холециститы, холангиты, холецистохолангиты), обменные (желчнокаменная болезнь), паразитарные и опухолевые.

У детей наиболее часто встречаются функциональные нарушения со стороны моторики желчевыводящих путей, реже заболевания воспалительной природы. В последние годы увеличивается частота желчнокаменной болезни. Опухоли билиарной системы у детей встречаются редко.