Данные гинекологического обследования

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Галстян Лилит Ромаевна студентка 6 курса

Лечебного факультета 47 группы. Преподаватель: Шахламова М.Н.

Москва

2013г.

ФИО:Н.А.

Возраст:52 года

Семейное положение:замужем

Профессия:уборщица.

Дата госпитализации:2.04. 2013г.

Жалобы при поступлении на:

-Умеренные кровянистые выделения из половых путей.

- Слабость

Анамнез жизни

Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Родилась здоровым ребенком в срок. Росла и развивалась в раннем детском возрасте и в периоде полового созревания нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции.

Аллергологический анамнез – без особенностей.

Наследственность – не отягощена.

Условия быта, питания и труда хорошие. Работа с действием вредных факторов не связана. Не курит, алкоголем не злоупотребляет..

Группа крови АВ(I I ), Rh+.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция

Менструации с 11 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные.

Менструальный цикл 30 дней.

Постменопауза 2,5 года.

Половая функция

Начало половой жизни с 22 лет, в браке.

Муж 53 лет, относительно здоров, венерическими заболеваниями не болел.

1. Детородная функция

5 беременностей:

Первая в 1988 г. закончилась нормальными физиологическими родами - мальчик. Послеродовой период протекал без осложнений.

Все последующие беременности закончились медицинскими абортами. Послеабортные периоды протекали без осложнений.

Секреторная функция

Бели - слизистые, белесоватые, необильные, без запаха. Зуд в области наружных половых органов отсутствует.

Функция соседних органов

Функция мочевыделительной системы: мочеиспускание нормальное; боли и жжение, затрудненное мочеиспускание отсутствуют.

Функция кишечника: деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно, один раз в день, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.

Анамнез заболевания

Со слов больной, кровянистые выделения обнаружила ночью, бригаду скорой помощи вызвала на следующий день, и была госпитализирована

Данные общего обследования

Осмотр

Телосложение нормостеническое; рост 168 см, масса тела 63 кг.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы чистые, нормальной влажные, эластичные, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки нижних конечностей отсутствуют.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются не увеличенные подчелюстные лимфоузлы, подвижные, плотной консистенции, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Молочные железы развиты, симметричные, однородные при пальпации, выделения из сосков отсутствуют.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Мышечная система

Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Сердечно–сосудистая система.При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритмичный, с частотой - 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Граница относительной тупости в пределах нормы.

Органы дыхания.Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Нижняя граница легких в пределах нормы, верхушки определяются на 4 см выше ключиц, подвижность нижних краев легких +/- 2=4 см. Звук ясный, легочный.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония проводится во все точки выслушивания.

Система пищеварения

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр живота

Живот в объеме не увеличен, уплощенной формы, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Пальпация живота

Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Опухоли, инфильтраты и экссудаты отсутствуют.

сутствуют.

Данные гинекологического обследования

Наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище рожавшей женщины.

Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована, наружный зев щелевидный.

Тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации.

Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды свободные, безболезненные.

Умеменные кровянистые выделения.

Клинический диагноз: ДМК в постменопаузальном периоде.

План обследования.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ отделяемого шейки матки, влагалища

5. Коагулограма

6. Электрокардиография.

7. Реакция на HBs АГ.

8. Реакция на антитела к ВИЧ.

9. Расширенная кольпоскопия

10. Раздельное лечебно – диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови

Показатели	Результаты	Норма	Единицы
Гемоглобин Эритроциты СОЭ лейкоциты	4,40 5,5	140-180 3.90-6.50 1-10 4.0-11.0	г/л 10*12 /л Мм/ч 10*9/л
Палочкоядерные Сегментоядеоные Лимфоциты моноциты		1-6 47-72 20-40 1-10	% % % %