НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. Тверская государственная медицинская академия

Тверская государственная медицинская академия

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

Заведующий кафедрой проф. А.Ф.Виноградов

Преподаватель_____

Куратор: студент _____ курса
лечебного факультета______ группы

(фамилия, имя, отчество)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Дата начала курации

Дата окончания курации

Дата подачи истории болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст

3. Домашний адрес

4. Дата поступления в клинику

5. Диагноз направившего учреждения

6. Окончательный клинический диагноз:

-основного заболевания (по классификации)

-осложнений основного заболевания

-сопутствующих заболеваний.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

В данном разделе описываются все жалобы, предъяв­ляемые больным на момент курации. Особое значение уде­лить детализации жалоб.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

От какой беременности родился данный ребенок, чем закончились предыдущие беременности. Как протекала бе­ременность в данном случае. Если мать болела во время бе­ременности, то чем и как тяжело; какую она выполняла ра­боту на производстве, за сколько времени до родов ушла в отпуск; закончилась ли беременность в срок или раньше срока; как протекали роды.

Особенного внимания заслуживает период ново­рожденности и грудной возраст. Для характеристики этих периодов важно: состояние ребенка при рождении, его первоначальный вес и длина тела, закричал сразу или нет, когда был приложен к груди, как сосал. Не было ли родовой травмы или асфиксии. Когда отпал пуповинный остаток, состояние пупочной ранки после выписки из родильного дома. Когда был выписан из родильного до­ма, и в каком состоянии.

Большое влияние на развитие ребенка оказывает характер вскармливания, а потому этот вопрос требует самого подробного анализа: как ребенок вскармливался, начиная с первых дней жиз­ни: по часам или на свободном режиме; с ночным перерывом или без него; когда был введен прикорм или докорм; какой прикорм или докорм получал ребенок; когда отняли ребенка от груди; ка­кова была диета после года. С какого возраста и в каком количе­стве вводились дополнительные факторы питания (соки, фрукто­вое пюре, желток, растительное и сливочное масло).

Необходимо подробно расспросить о физическом и нервно-психическом развитии ребенка.

Динамика веса и роста. Время прорезывания зубов. Развитие статических и динамических функций (когда начал держать го­ловку, сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.). Развитие высшей нервной деятельности: первая улыбка, гуление, слова. Общее по­ведение ребенка: спокойный, уравновешенный, обидчивый, замк­нутый, раздражительный, реакция на новое, отношение к другим детям, взрослым; как засыпает, как учится.

На возникновение и течение болезни оказывают влияние бы­товые условия (квартира, комната: сухая, светлая, сырая, темная, населенность, проветривание). Необходимо всегда интересовать­ся, где спит ребенок (в отдельной кроватке, коляске), как часто его купают, как пользуется воздухом (прогулки).

Состояние здоровья родителей, братьев, сестер (наличие хронических инфекций и интоксикаций у родителей, туберкулез, сифилис, болезни обмена веществ, эндокринные расстройства, алкоголизм и др.).

Эпидемиологический анамнез. Следует выяснить, посещает ли ребенок ясли, детский сад, школу и не имел ли он контакт с каким - либо инфекционным заболеванием. Не состоял ли он на специальном диспансерном учете по поводу туберкулеза или других каких-либо заболе­ваний.

Сделанные прививки: прививка БЦЖ, прививки против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Тубер­кулиновые пробы и реакция на них.

Необходимо выяснить, какие болезни перенес ребенок, и как они у него протекали. Врач должен особое внимание обратить на перенесенные инфекционные заболевания.

Существенное значение имеет подробно собранный аллергологический анамнез. Следует подробно расспросить о появлении экссудативного диатеза, выяснить, чем он прово­цировался и какой терапии (диете, медикаментозному лече­нию) лучше поддавался. Не, было ли аллергической реакции в виде крапивницы на медикаментозные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.) или пищевые продукты. Собрать аллергологический анамнез у родителей ребенка (ал­лергические заболевания, аллергические реакции на пищевые, лекарственные и другие факторы).

Собрав сведения по анамнезу жизни, необходимо приступить к изучению анамнеза заболевания.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе истории болезни описываются жалобы больного ребенка и родителей, а также течение заболевания от его начала до момента встречи с больным, то есть до дня начала курации. Следует иметь в виду, что время нахождения больного в стационаре и динамика течения болезни до дня курации также относится к истории заболевания. Важно подробно остановиться на предрасполагающих и причинных факторах заболевания.

Необходимо отметить время появления и выраженность ка­ждого симптома заболевания, изменение характера и интенсив­ности отдельных симптомов.

Лечение ребенка до поступления в стационар и его эффек­тивность (указать основные лекарственные препараты, приме­нявшиеся для лечения данного заболевания).

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

1. Общее состояние ребенка: удовлетворительное, средней
тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, атональное. Положение боль­ного: активное, вынужденное, пассивное. Поведение больного:
обычное, возбуждение - речевое, двигательное, психомоторное.
Сознание: ясное, сопор, кома. Выражение лица: тоскливое, возбужденное, безразличное.

Масса, длина (рост) тела, окружность головы и груди. Оценка физического развития ребенка по эмпирическим форму­лам и с помощью центильных таблиц.

Кожа: цвет, эластичность, сухость, влажность, тургор, сыпи, пигментация и депигментация, кровоизлияния и т.д. Слизистые оболочки, зев, состояние миндалин и зубов.

2. Телосложение (тип), подкожно-жировая клетчатка:
развитие подкожно-жирового слоя, равномерность распре­
деления подкожно-жировой клетчатки, пастозность, отеки, их
локализация, степень плотности.

3. Лимфатические узлы, доступные пальпации; величина,
форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с
кожей и окружающими тканями, указать группы пальпируемых
лимфатических узлов.

4. Мышцы: степень развития, тонус (нормальный, повы­шенный, пониженный), болезненность при ощупывании, при активных и пассивных движениях.

5. Костно-суставная система - форма головы, состояние
швов, родничков, деформация костей, периоститы, болезненность
при надавливании на кости. Конфигурация суставов, движения активные и пассивные (в полном объеме, ограничены), болезненность при активных и пассивных движениях, отечность, флюктуация.

6. Органы дыхания. Форма грудной клетки, деформации,
асимметрии, искривления грудной части позвоночника, положение ключиц и лопаток, эпигастральный угол. Гаррисонова борозда, четки.

Дыхание: носовое, ротовое. Частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих полови грудной клетки, одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная), участие в акте дыха­ния вспомогательной мускулатуры. Цианоз и его локализация. Кашель, его характер.

Перкуссия: сравнительная - изменение перкуторного звука, локализация, топографическая - границы легких, подвижность ле­гочных краев.

Аускультация: характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное т.д.), хрипы сухие (свистящие, жужжащие), влаж­ные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация звучная,

Незвучная, крепитация на высоте вдоха после покашлива­ния; шум трения плевры - нежный, его локализация; бронхофония.

7. Система кровообращения: осмотр сердечной области (выпячивание); пульсация - сердечный и верхушечный толчок.

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, локализация, ширина, сила верхушечного толчка, «кошачье мурлыканье».

Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости.

Аускультация: ритм, ясность, звучность или глу­хость сердечных тонов, акценты, раздвоения, шумы, их

характер (продолжительность, тембр, интенсивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолические, диастолические); локализация; наибольшая интенсивность, проводимость, изменчивость; шум трения перикарда, его характер и локализа­ция.

Пальпация сосудов шеи, височных артерий и др. Пульс лу­чевой артерии: частота, ритмичность (аритмия), величина (высо­кий, малый, нитевидный), напряжение (твердый, мягкий, средне­го напряжения). Артериальное давление.

8. Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет, влажность, трещины. Рот: запах, цвет слизи­стых, язвочки, энантема.

Язык: цвет, влажность или сухость, рисунок, налет. Зубы (число, состояние).

Состояние миндалин и дужек; налеты.

Живот: форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, расширение вен стенки живота в акте дыхания, рубцы, пери­стальтика.

Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук, болезнен­ность, ее локализация, напряжение стенки живота, флюктуация (при наличии свободной жидкости в брюшной полости). Пальпа­ция поверхностная, ориентировочная: степень напряжения брюшной стенки, местное напряжение (мышечная защита), бо­лезненность, ее локализация, уплотнения.

Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка.

Пальпация глубокая скользящая: желудок, отделы кишечни­ка, лимфатические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты.

Аускультация: перистальтика кишечника.

Печень: границы печени, верхняя, нижняя. Паль­пация - определение величины и положения, край (ост­рый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенция, поверхность (ровная, гладкая, бугристая), болезненность. Прощупывается местоположение желчного пу­зыря (болезненность).

Селезенка: видимое увеличение, величина, консистенция, характеристика края (острый, тупой), поверхность, болезнен­ность.

9. Мочеполовые органы: мочеиспускание, частота, болез­ненность, недержание мочи. Осмотр наружных половых органов.
Вторичные половые признаки. Симптом Пастернацкого. Пальпация глубокая, бимануальная. Увеличение, смещение почки, под­вижность, болезненность.

10. Нервная система: сознание, характеристика поведения.
Сон. Состояние черепно-мозговых нервов. Чувствительность: а)
поверхностная (болевая, температурная, тактильная); б) глубокая
(мышечно-суставное чувство).

Дермографизм. Сухожильные .рефлексы. Патологические рефлексы. Менингеальные симптомы.