Направление на профилактический медицинский осмотр работника
1. Дата направления____________________________________________
2. Дата осмотра____
3. Цель направления: предварительный, периодический, внеочередной, углубленный медосмотр (нужное подчеркнуть)
4. Фамилия _____________________________________________________________
Имя _______
Отчество____________ _______________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
6. Возраст_________ Дата рождения ____________________________________________
Число, месяц, год рождения
СНИЛС* ______
Номер, код (серия) территории и страховой организации страхового полиса ОМС _________________
7. Домашний адрес_______________________________________________________________
8. Место работы:
8.1. Полное наименование организации: ОАО «Строительное управление – 920»___________
8.2. Вид экономической деятельности по ОКВЭД: ___45.21.2_________________________
8.3. Наименование структурного подразделения: ______________________________________
9. Профессия (должность) (в настоящее время): _______________________________________
10. Профессия (должность) (на которую принимается на работу)**: дублер лаборанта_____
11. Стаж работы:
11.1. общий ____________________________________(лет)
11.2. в профессии_______________________________(лет)
11.3. во вредных условиях труда за весь период трудовой деятельности_______-________(лет) (обязательно)
12. Характеристика условий труда на рабочем месте:
| № п/п | Наименование факторов производственной среды и трудового процесса | Код фактора по приказу МЗ и СР РФ от 12.04.2011 № 302н) | Уровень фактора по результатам лабораторного контроля | Класс условий труда |
| 12.1. | Шум | 3.5 прил. 1. | ||
| 12.2. | Микроклимат | 3.8 прил. 1. | ||
| 12.3. | Световая среда | 3.12 прил. 1 | ||
| 12.4 | Химический | 1.3.5. прил.1 |
Ответственное лицо,
составившее направление ________________________________________
подпись (должность, Фамилия, инициалы)
СНИЛС* - страховой номер индивидуального лицевого счета (страховое пенсионное свидетельство)
** - заполняется только при оформлении направления на предварительный медицинский осмотр
Приложение № 3
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) | Медицинская документация Форма № 003-П/У |
| Код ОГРН |
Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)[1]
| 1. | Фамилия |
| Имя | |
| Отчество | |
| 2. | Дата рождения:________________________ (число, месяц, год) |
| 3. | Место работы: |
| 3.1. | Предприятие |
| 3.2. | Цех, участок |
| 4. | Профессия (Должность) (в настоящее время)_________________________________ |
| 5. | Вредный производственный фактор (профессия, работа)** _______ |
| 6. | Результаты проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение не дано** (соответствующее подчеркнуть) |
| 7. | Заключение: - годен к работе в указанной профессии, в контакте с заявленными производственными факторами и (или) работами - годен с ограничениями к работе в указанной профессии ______________________ _______, не годен________________________________________________________________ (соответствующее подчеркнуть) |
| 8. | Решение врачебной комиссии (ВК) №___________ от ______________________ |
Председатель медицинской комиссии ____________________________ (__________)
(подпись.) (Ф.И.О.)
Печать медицинской организации «_____»________________20_____г.
Подпись работника
(освидетельствуемого) _______________________(__________) «____»_______________20____г. (подпись) (Ф.И.О. работника)
Приложение № 4
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) | Медицинская документация Форма № 004-П/У |
| Код ОГРН |
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТника № _____________
«___»______________20___г.
(дата оформления)
*1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя ______________________________ Отчество _____________________________
*2. Пол: М Ж *3. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
*4. Паспорт: серия _______ номер ______________дата выдачи___________________
(число, месяц, год)
кем выдан _______________________________________________________________
*5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_________________________ _________
________________________________________________ телефон ________________
*6. Номер страхового
| полиса ОМС |
*7. Место работы:
*7.1. Вид экономической деятельности по ОКВЭД_______________________________
*7.2. Полное наименование организации _____________________________________
*7.3. Форма собственности организации _____________________________________
*7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.) __________
*8. Профессия (должность) (в настоящее время) _________________________________ __________
*9. Условия труда (в настоящее время)
| Наименование производственного фактора, профессии (работы) с указанием кода** | Стаж работы с фактором |
10. Наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения:
10.1. Наименование__________________________________________________________
10.2. Фактический адрес местонахождения______________________________________
___________
11. Результаты предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):
| №№ п/п | Осмотры (обследования) | Дата выполнения | Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано) |
12. Заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра: не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе в профессиях (работах)/заключение не дано (соответствующее подчеркнуть)
13. Группа здоровья: (I группа, II группа, III группа, IV группа, V группа)
(соответствующее подчеркнуть)
14. Рекомендации по результатам ПМО (направление в специализированное или профпатологическое медицинское учреждение; использование СИЗ, или др.):
_________________________________
Председатель
врачебной комиссии ____________________________ (__________)
(ФИО, должность) (Подпись)
М.П.
*пункты паспорта заполняет работодатель
**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы (профессии) в соответствии с Приложением №1 и №2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н
Приложение № 5
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) | Медицинская документация Форма № 004-П/У |
| Код ОГРН |
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от «___» ___________20___г.
По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников _______________________________________________
(наименование предприятия, организации, цеха)
за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:
Председателя
врачебной комиссии ____________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
работодателя ____________________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
трудового коллектива ____________________________________________________
(ФИО, должность)
Управления Роспотребнадзора________________________________________________________
(ФИО, должность)
1. Число работников предприятия:
| всего, | |
| в том числе женщин | |
| в том числе работников в возрасте до 18 лет | |
| в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности |
2. Число работников предприятия, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же в профессиях (работах)*:
| всего, | |
| в том числе женщин |
3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же в профессиях (работах)* в данном году:
| всего, | |
| в том числе женщин | |
| в том числе работников в возрасте до 18 лет | |
| в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности |
4. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию) в центре профпатологии, работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же в профессиях (работах)* в данном году:
| всего, | |
| в том числе женщин | |
| в том числе работников в возрасте до 18 лет | |
| в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности |
5. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр:
| всего, | |
| в том числе женщин | |
| в том числе работников в возрасте до 18 лет | |
| в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности |
6. % охвата осмотрами:
| всего, | |
| в том числе женщин | |
| в том числе работников в возрасте до 18 лет | |
| в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности |
7. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
| всего |
| № | Фамилия, имя, отчество | Подразделение предприятия |
8. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
| всего, | ||
| в том числе женщин | ||
| в том числе работников в возрасте до 18 лет | ||
| в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности | ||
| в том числе по причине: | ||
| больничный лист | ||
| Командировка | ||
| очередной отпуск | ||
| Увольнение | ||
| отказ от прохождения | ||
9. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
| № | Фамилия, имя, отчество | Подразделение предприятия | Причина |
10. Список работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
| № | Ф.И.О. | Пол | Дата рождения | Структурное подразделение | Профессия | Заключение медицинской комиссии |
11. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования):
11.1 Сводная таблица №1
| Результаты | Всего | В том числе женщин |
| Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)** | ||
| Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)** | ||
| Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)** | ||
| Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание | ||
| Число лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний | ||
| Число лиц нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано) | ||
| Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии | ||
| Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении | ||
| Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании |
11.2 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:
| № | Ф.И.О. | Пол | Дата рождения | Подразделение предприятия | Профессия, должность | Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы |
11.3 Выявлено лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний:
| № | Ф.И.О. | Пол | Дата рождения | Подразделение предприятия | Профессия, должность | Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы |
11.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:
| № | Класс заболевания по МКБ-X | Всего |
11.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:
| № | Класс заболевания по МКБ-X | Всего |
12. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от «___» __________ 20___г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:
| № | Мероприятия | Выполнено (не выполнено, выполнено частично) |
| Организационные: | ||
| Технические: | ||
| Лечебно-профилактические ***: | ||
| 3.1. | Дообследование | |
| 3.2. | Обследование в центре профпатологии | |
| 3.3. | Лечение и обследование амбулаторное | |
| 3.4. | Лечение и обследование стационарное | |
| 3.5. | Санаторно-курортное лечение | |
| 3.6. | Лечебно-профилактическое питание | |
| 3.7. | Взято на диспансерное наблюдение | |
| Санитарно-гигиенические: | ||
| Разработка программ и планов: | ||
| Другие мероприятия: | ||
13. Рекомендации работодателю по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:
| № | Мероприятия | Срок выполнения |
| Организационные: | ||
| Технические: | ||
| Лечебно-профилактические ***: | ||
| 3.1. | Дообследование | |
| 3.2. | Обследование в центре профпатологии | |
| 3.3. | Лечение и обследование амбулаторное | |
| 3.4. | Лечение и обследование стационарное | |
| 3.5. | Санаторно-курортное лечение | |
| 3.6. | Лечебно-профилактическое питание | |
| 3.7. | Взято на диспансерное наблюдение | |
| Санитарно-гигиенические: | ||
| Разработка программ и планов: | ||
| Другие мероприятия: | ||
Председатель
врачебной комиссии ____________________________ (__________)
(ФИО, должность) (Подпись)
М.П.
С заключительным актом ознакомлен:
Представитель
трудового коллектива _____________________________________ (_____________)
(Ф.И.О.) (подпись)
Управление Роспотребнадзора ____________________________ (_____________)
(Ф.И.О.) (подпись)
Руководитель предприятия________________________________ (_____________)
(Ф.И.О.) (подпись)
Печать предприятия
«_____»________________20_____г.
* Заполняется по данным работодателя
** Перечислить коды вредных и/или опасных производственных факторов и работ (профессий) в соответствии с Приложением №1 и №2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н
*** Указывается абсолютное количество человек и процент от подлежащих
Приложение №6
| УТВЕРЖДАЮ | |||||||||||||||||||||||
| Руководитель организации | |||||||||||||||||||||||
| ____________________________ Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||
| "___" ____________________20___ г. | |||||||||||||||||||||||
| Список контингентов (указать наименование организации) подлежащих предварительным и периодическим медицинским осмотрам по состоянию на 01декабря 20__(указать год) г. | |||||||||||||||||||||||
| Организация: | |||||||||||||||||||||||
| Юридический адрес: | |||||||||||||||||||||||
| Фактический адрес: | |||||||||||||||||||||||
| Количество профессий: | |||||||||||||||||||||||
| ОКВЭД: | |||||||||||||||||||||||
| ОКПО: | |||||||||||||||||||||||
| ИНН: | |||||||||||||||||||||||
| Количество работающих всего: в | в том числе женщин | ||||||||||||||||||||||
| - из них работников до 18 лет: | |||||||||||||||||||||||
| - из них работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности: | |||||||||||||||||||||||
| Приказ (распоряжение) | |||||||||||||||||||||||
(дата, номер распорядительного документа, если документов несколько, то указываются все)
| № | Цех, участок, отдел, производство | Профессия | Код по ОК 016-94 | Факторы производственной среды (ФПС) и факторы трудового процесса (ФТП) в соответствии с Приказом № 302н | № прил. и пункт приказа № 302н | Численность работающих | Количество лиц, подлежащих осмотру | ||||||||||||||||
| Всего | в т.ч. жен | Всего | в ЛПУ | В Центре профессиональной патологии | |||||||||||||||||||
| Всего | Участники аварийных ситуаций или инцидентов | Работники, занятые на работах с ФПС и ФТП с разовым или многократным превышением ПДК (ПДУ) по действующему фактору | Работники, имеющие (имевшие) заключение о предварительном диагнозе профессионального заболевания, лица со стойкими последствиями несчастных случаев на производстве, лица из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний | Работники, имеющие решения врачебной комиссией о специальных условиях проведение ПМО (иная периодичность, объём исследований, уровень медицинской организации и пр.) | Работники, на рабочих местах которых отсутствует информация о концентрациях, уровнях, параметрах ФПС и ФТП 1 год и более | ||||||||||||||||||
| всего | в т.ч. жен | всего | в т.ч. жен | всего | в т.ч. жен | всего | в т.ч. жен | всего | в т.ч. жен | всего | в т.ч. жен | всего | в т.ч. жен | всего | в т.ч. жен | ||||||||
| ИТОГО |
| Подписи членов комиссии, участвовавших в определении контингентов: | ||||||||||||||||||||||||
| Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||
Приложение №7
| УТВЕРЖДАЮ | ||||||||||||||||||||
| Руководитель организации | ||||||||||||||||||||
| _______________________ Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||
| "___" __________________20___ г. | ||||||||||||||||||||
| Поименный список | ||||||||||||||||||||
| лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам в лечебно-профилактическом учреждении (Центре профпатологии) в 20__ году | ||||||||||||||||||||
| п.н. | Фамилия, Имя, Отчество | Дата, месяц, год рождения | Наименование структурного подразделения | Профессия | Стаж работы 2 | Вредные и опасные производственные факторы | Фактический уровень фактора (мг/м3, В/м и пр.) | Класс условий труда | Номер пункта по Приказу МЗ РФ | Дата последнего медицинского осмотра | ||||||||||
| название | код | в контакте с вредными факторами производственной среды и трудового процесса (общий) | в контакте с вредными факторами производственной среды и трудового процесса (в организации) | в ЛПУ | в ЦПП | |||||||||||||||
| Зам. главного инженера по ОТ и ТБ | Ф.И.О. | |||||||||||||||||||
| (подпись) | ||||||||||||||||||||
| Ст. инспектор ОК | Ф.И.О. | |||||||||||||||||||
| (подпись) | ||||||||||||||||||||
[1] Передается работодателю и приобщается к личному делу работника (освидетельствуемого)
**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы (профессии) в соответствии с Приложением №1 и №2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н