Система пищеварения и органы брюшной полости
Аппетит сохранен.
Язык чистый, влажный.
Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания.
Пальпация безболезненная.
Напряжения мышц брюшной стенки нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Притупления перкуторного звука в отлогих частях живота нет.
Аускультативно выслушиваются перистальтические шумы.
Печень не пальпируется; размеры печени по Курлову 9/8/7 см.
Селезенка не пальпируется.
Акт дефекации не нарушен.
Органы мочеотделения.
Область почек визуально не изменена.
Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Диурез адекватный.
Нервная система и органы чувств.
Ориентация на месте, во времени сохранена. Уравновешена. Сон глубокий. Память сохранена. Органы чувств без патологий.
Эндокринныя система.
Пальпация щитовидной железы безболезненна, увеличения нет. Прочей патологии нет.
STATUS GENITALIUM
Нарушение овариально-менструального цикла. Менометраррагия.
Осмотр наружных половых органов.
Оволосение по женскому типу.
Наружные половые органы сформированы правильно.
Гиперпигментации наружных половых органов нет.
Большие половые губы развиты нормально.
Бартолиниевы железы не увеличены.
Малые половые губы развиты нормально.
Клитор нормальных размеров.
Наружные отверстия уретры и парауретральных ходов не изменены.
Расстояние между головкой клитора и наружным отверстием уретры не увеличено.
Девственной плевы нет.
Слизистая преддверия влагалища розовая.
Варикозного расширения вен нет.
Промежность высокая; расстояние от задней спайки до ануса 2 см.
Состояние мышц тазового дна: при ручном растяжении вульварного кольца сопротивление умеренное; вагинизма, рубцовой деформации нет.
Имеется опущения передней, задней стенки влагалища.
Осмотр зеркалами.
Слизистая влагалища розовая.
Складчатость слизистой влагалища выражена нормально.
Секреция нормальная.
Шейка матки цилиндрической формы, гипертрофированна.
Экзоцервикс точечный.
Симптом зрачка отрицательный.
Отделяемое из цервикального канала: слизистое, умеренное.
Бимануальное (влагалищно-абдоминальное) исследование.
Влагалище ёмкое. Шейка матки цилиндрическая, гипертрофированна, длиной 2,0 см. Своды глубокие, выделения сукровичные, умеренные.
Тело матки в anterflexio anteversio, увеличена до 6 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное.
Придатки слева больше нормы, безболезненные. Придатки справа не увеличены, при пальпации безболезненные.
Ректальное исследование.
Ампула свободная. Слизистая подвижная.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание:Патология эндометрия.Аденомиоз
Осложнения:Обильные длительные менструации при нерегулярном менструальном цикле.
Сопутствующие: Вегето –сосудистая дистония по гипертоническому типу.Экзогенно –конституционнальное ожиренние 1 степени.Эрозия шейки матки.
на основании данных объективного исследования: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное; гиперстенического телосложения, ИМТ = 33,9 – ожирение I степени, отеков нет, лимфатические узлы не пальпируются; при осмотре зеркалами:слизистая влагалища розовая,складчатость слизистой влагалища выражена нормально, секреция нормальная, шейка матки цилиндрической формы, экзоцервикс точечный, симптом зрачка отрицательный, отделяемое из цервикального канала: слизистое, умеренное; при бимануальном исследовании:влагалище емкое, шейка матки цилиндрическая, длиной 2,0 см., своды глубокие, свободные тело матки в anterflexio anteversio, увеличена до 6 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное.
Придатки слева больше нормы, безболезненные. Придатки справа не увеличены, при пальпации безболезненные.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ, ОЦЕНКАИХ ЗНАЧЕНИЯ
Общий анализ крови
| показатель | 17.02.2014 | 24.02.2014 | норма | |
| WBC | 3,9 | 3,48 | 4,0-9,0 | 103/mL |
| RBC | 4,2 | 4,49 | 3,50-5,0 | 106/mL |
| HGB | 120-166 | g/L | ||
| MCV | 87,3 | 80-100 | FL | |
| MCH | 29,4 | 25,0-32,0 | Pg | |
| MCHC | 200-360 | g/L | ||
| PLT | 160-380 | *109/mL | ||
| % | % | |||
| Э | 0,5-5 | |||
| П | 1-6 | |||
| С | 47-72 | |||
| Л | 19-37 | |||
| М | 3-11 | |||
| СОЭ | Мм/ч |
Заключение: показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы.
Общий анализ мочи
| Показатели исследуемой мочи | 17.02.14 | Нормальные показатели |
| Количество | 800 - 1500мл | |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Реакция | кислая | кислая |
| Цвет | соломенно-жёлтый | соломенно-жёлтый |
| Плотность | 1015 - 1025 | |
| Белок | Отриц. | Отриц. |
| Микроскопический анализ: | ||
| Эпителий плоский | - | 0 - 3 в поле зрения |
| Лейкоциты | 0 -1 | 1 - 2 в поле зрения |
| Эритроциты | - | 0 - 1 в поле зрения |
Заключение: показатели общего анализа мочи без патологии.