В.Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности 5 страница
гл. 11 III В 4 вв. Поражение всех оболочек пищевода.
гл. 11 III В 55. Клиническая картина зависит от стадии заболевания.
гл. 11 III В 5 аа. I (острая) стадия (5–10 суток).
гл. 11 III В 5 а (1)(1) Боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области.
гл. 11 III В 5 а (2)(2) Гиперсаливация.
гл. 11 III В 5 а (3)(3) Дисфагия.
гл. 11 III В 5 а (4)(4) Шок в ближайшие часы после травмы.
гл. 11 III В 5 а (5)(5) Ожоговая токсемия через несколько часов начинает превалировать.
гл. 11 III В 5 бб. II стадия (мнимого благополучия) (7–30 сут). В результате отторжения некротизированных тканей пищевода приблизительно с конца 1-й недели глотание становится несколько более свободным.
Осложнения
гл. 11 III В 5 б (а)(а) Пищеводные кровотечения.
гл. 11 III В 5 б (б)(б) Перфорации стенки пищевода.
гл. 11 III В 5 б (в)(в) При наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис.
гл. 11 III В 5 вв. III стадия (образование стриктуры) от 2 до 6 мес (иногда годами). На стенке пищевода различной протяжённости вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высокорасположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути.
гл. 11 III В 66. Лечение
гл. 11 III В 6 аа. Ожоги
гл. 11 III В 6 а (1)(1) Промывание полости рта и желудка растворами антидотов.
гл. 11 III В 6 а (2)(2) Обильное питьё (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.
гл. 11 III В 6 а (3)(3) Обязательное раннее (в первые часы) промывание желудка (объём жидкости по возрасту — от 1 до 5 л).
гл. 11 III В 6 а (4)(4) Интенсивная противошоковая терапия.
гл. 11 III В 6 а (5)(5) Седативные препараты (пипольфен, супрастин).
гл. 11 III В 6 а (6)(6) Дезинтоксикационная терапия.
гл. 11 III В 6 а (7)(7) При развитии острой почечной недостаточности — методы экстракорпорального очищения крови (вплоть до гемодиализа).
гл. 11 III В 6 а (8)(8) Инфузионная терапия под контролем диуреза (по показаниям — форсированный диурез), антибиотикотерапия.
гл. 11 III В 6 а (9)(9) Кортикостероидная терапия.
гл. 11 III В 6 а (10)(10) Питьё рыбьего жира, растительного масла.
гл. 11 III В 6 а (11)(11) При ожогах II–III степени раннее (с 7–8 дня) бужирование соответствующим возрастному просвету пищевода бужом.
гл. 11 III В 6 бб. Лечение осложнений
гл. 11 III В 6 б (1)(1) Раннее бужирование пищевода в течение 1–1,5 мес в сочетании с кортикостероидами и лидазой
гл. 11 III В 6 б (2)(2) В стадии образования стриктуры основной метод лечения — бужирование.
гл. 11 III В 6 б (2) (а)(а) Показания. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода (если удаётся провести через сужение металлический проводник).
гл. 11 III В 6 б (2) (б)(б) Противопоказания: медиастинит, бронхопищеводный свищ.
гл. 11 III В 6 б (2) (в)(в) Виды бужирования
гл. 11 III В 6 б (2) (в) (i)(i) «Слепое» — через рот.
гл. 11 III В 6 б (2) (в) (ii)(ii) Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее частое).
гл. 11 III В 6 б (2) (в) (iii)(iii) Под контролем эзофагоскопа. Показано, когда возникают затруднения при проведении проводника.
гл. 11 III В 6 б (2) (в) (iv)(iv) По принципу «бужирование без конца» (при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).
гл. 11 III В 6 б (2) (в) (v)(v) Ретроградное (через гастростому).
гл. 11 III В 6 вв. Показания к оперативному лечению
гл. 11 III В 6 в (1)(1) Полная облитерация просвета пищевода.
гл. 11 III В 6 в (2)(2) Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.
гл. 11 III В 6 в (3)(3) Рецидив стриктуры после бужирования.
гл. 11 III В 6 в (4)(4) Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.
гл. 11 III В 6 в (5)(5) Перфорация пищевода при бужировании.
гл. 11 III В 6 в (6)(6) Более двух лет с момента ожога.
гл. 11 III В 6 гг. Типы операций
гл. 11 III В 6 г (1)(1) При сегментарных стриктурах — частичная пластика пищевода.
гл. 11 III В 6 г (2)(2) При обширных стриктурах — тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
· IV. Опухоли пищевода
гл. 11 IV АА. Доброкачественные опухоли
гл. 11 IV А 11. Лейомиомы. Две трети доброкачественных опухолей пищевода составляют лейомиомы — опухоли, развивающиеся в мышечной оболочке пищевода и не вовлекающие в процесс слизистую оболочку.
гл. 11 IV А 1 аа. Симптомы. Если лейомиомы достигают размеров 5 см и более, у пациентов возникает дисфагия.
гл. 11 IV А 1 бб. Диагностика
гл. 11 IV А 1 б (1)(1)Характерна дисфагия в анамнезе.
гл. 11 IV А 1 б (2)(2)Контрастное рентгенологическое исследование. В стенке пищевода выявляется ограниченный дефект наполнения с гладкими краями и неизменённой слизистой оболочкой.
гл. 11 IV А 1 б (3)(3)Эзофагоскопия необходима для подтверждения диагноза.
гл. 11 IV А 1 б (4)(4)Биопсия противопоказана из-за повреждения слизистой оболочки, что в дальнейшем осложняет оперативное лечение.
гл. 11 IV А 1 вв. Оперативное лечение
гл. 11 IV А 1 в (1)(1)Правосторонняя торакотомия и энуклеация(вылущивание) опухоли из стенки пищевода без повреждения слизистой оболочки у пациентов с клиническими проявлениями опухоли.
гл. 11 IV А 1 в (2)(2)Резекция пищевода производится, если опухоль располагается в нижней части пищевода и произвести её энуклеацию невозможно.
гл. 11 IV А 22. Доброкачественные опухоли, растущие в просвет пищевода — полипы, липомы, фибролипомы и миксофибромы.
гл. 11 IV А 2 аа. Симптомы: дисфагия, изредка отрыжка и потеря массы тела.
гл. 11 IV А 2 бб. Диагностика
гл. 11 IV А 2 б (1)(1)Контрастное рентгенологическое исследование пищевода позволяет предположить диагноз такого рода опухоли.
гл. 11 IV А 2 б (2)(2)Эзофагоскопия выполняется для подтверждения диагноза и исключения злокачественного новообразования.
гл. 11 IV А 2 вв. Оперативное лечение
гл. 11 IV А 2 в (1)(1)Эзофаготомия, удаление опухоли и ушивание эзофаготомического отверстия.
гл. 11 IV А 2 в (2)(2)Эндоскопически можно удалять небольшие полипы пищевода.
гл. 11 IV ББ. Рак пищевода
гл. 11 IV Б 11. Частота рака пищевода колеблется от 5% до 7% среди всех заболеваний злокачественными опухолями. Чаще (75%) болеют мужчины.
гл. 11 IV Б 22. Этиология. Риск развития рака пищевода увеличивают следующие факторы.
гл. 11 IV Б 2 аа.Курение (в 2–4 раза).
гл. 11 IV Б 2 бб. Злоупотребление алкоголем(в 12 раз).
гл. 11 IV Б 2 вв.Географические факторы. Частота карцином в 400 раз больше в некоторых районах Китая и Ирана, что, как полагают, обусловлено включением в диету большого количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей.
гл. 11 IV Б 2 гг.Дефицит витаминов, особенно А и С.
гл. 11 IV Б 2 дд.Ожог щёлочью (даже через много лет после воздействия).
гл. 11 IV Б 2 ее.Ахалазия. Риск последующего развития карциномы — 10%.
гл. 11 IV Б 2 жж.Пищевод БЌрретта может явиться причиной аденокарциномы у 10% пациентов.
гл. 11 IV Б 33. Патологическая анатомия
гл. 11 IV Б 3 аа. Тип
гл. 11 IV Б 3 а (1)(1) Наиболее часто встречающаяся форма — плоскоклеточный рак.
гл. 11 IV Б 3 а (2)(2)На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом БЌрретта.
гл. 11 IV Б 3 а (3)(3) Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.
гл. 11 IV Б 3 бб. Форма роста опухоли
гл. 11 IV Б 3 б (1)(1) Экзофитная форма (узловая, ворсинчатая, бородавчатая).
гл. 11 IV Б 3 б (2)(2) Эндофитная (язвенная) форма.
гл. 11 IV Б 3 б (3)(3) Склерозирующая (циркулярная форма).
гл. 11 IV Б 3 вв. Особенности метастазирования
гл. 11 IV Б 3 в (1)(1) Рак шейного отдела пищевода. Характерно раннее метастазирование в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области.
гл. 11 IV Б 3 в (2)(2) Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в лимфатические узлы средостения и околопищеводную клетчатку.
гл. 11 IV Б 3 в (3)(3) Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника.
гл. 11 IV Б 3 в (4)(4) Для всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области (при запущенных формах).
гл. 11 IV Б 3 в (5)(5) Отдалённые метастазы — в печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.
гл. 11 IV Б 44. Классификация
гл. 11 IV Б 4 аа. TNM
Первичная опухоль — Т
Т0 — нет проявления первичной опухоли
Тis —преинвазивная карцинома (рак in situ)
Т1 — опухоль протяжённостью по пищеводу до 3 см
Т2 — опухоль протяжённостью от 3 до 5 см
Т3 — опухоль протяжённостью от 5 до 8 см
Т4 — опухоль протяжённостью более 8 см
Глубина инвазии — Р
Р1 — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистую, но не проникающий в мышечную оболочку.
Р3 — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку, но не проникающий в околопищеводную клетчатку.
Р4 — рак, выходящий за пределы органа.
Регионарные лимфатические узлы — N. Регионарные лимфатические узлы для верхней трети пищевода — надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагеальные; для средней трети — паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные; для нижней трети — параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.
N0 — признаков регионарного метастазирования нет
N1 — единичные метастазы в регионарной зоне
N2 — множественные удалимые метастазы в регионарных зонах
N3 — множественные неудалимые метастазы в регионарных зонах
Отдалённые метастазы — М
М0 — нет признаков отдалённого метастазирования
М1а — солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению
М1b — неудалимые отдалённые метастазы в лимфатические узлы
М2 — метастазы в другие органы
гл. 11 IV Б 4 бб. Стадии
I — чётко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.
II — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; значительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
III — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью, множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
IV — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдалённые органы.
гл. 11 IV Б 55. Клиническая картина
гл. 11 IV Б 5 аа. Симптомы,характерные для поражения пищевода
гл. 11 IV Б 5 а (1)(1) Дисфагия (затруднённое глотание)
Прогрессирующая дисфагия при приёме твёрдой пищи указывает на обструкцию пищевода.
Стойкая дисфагия при приёме твёрдой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше.
Дисфагия при приёме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия — симптомы запущенной карциномы пищевода.
гл. 11 IV Б 5 а (2)(2) Повышенная саливация
гл. 11 IV Б 5 а (3)(3) Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода.
гл. 11 IV Б 5 а (4)(4) Запах изо рта
гл. 11 IV Б 5 а (5)(5) Регургитация (срыгивания, «пищеводная рвота»).
гл. 11 IV Б 5 бб. Симптомы,характерные для поражения органов грудной полости: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.
гл. 11 IV Б 5 вв. Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет.
гл. 11 IV Б 66. Диагностика
гл. 11 IV Б 6 аа. Рентгенконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяжённость опухоли.
гл. 11 IV Б 6 бб. Эзофагоскопия—наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, её локализацию, протяжённость, выполняют биопсию.
гл. 11 IV Б 6 вв. Бронхоскопия. Выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево.
гл. 11 IV Б 6 гг. Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдалённых метастазов.
гл. 11 IV Б 77. Лечение
гл. 11 IV Б 7 аа. Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства — восстановление просвета органа.
гл. 11 IV Б 7 а (1)(1)Операционные доступы
гл. 11 IV Б 7 а (1) (а)(а) Правосторонняя торакотомия
гл. 11 IV Б 7 а (1) (б)(б) Лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева.
гл. 11 IV Б 7 а (2)(2)Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией.
гл. 11 IV Б 7 а (3)(3) Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка.
гл. 11 IV Б 7 бб. Лучевая терапия и химиотерапия существуют как дополнение к оперативному лечению.
гл. 11 IV Б 7 б (1)(1)Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40–60 Гр
гл. 11 IV Б 7 б (2)(2)Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадёживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии.
гл. 11 IV Б 7 б (3)(3)Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдалённые результаты оперативного лечения.
гл. 11 IV Б 7 вв. Паллиативы
гл. 11 IV Б 7 в (1)(1) При высоком риске операции для получения временного облегчения применяется лучевая и химиотерапия.
гл. 11 IV Б 7 в (2)(2) При запущенном заболевании (прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым позволить пациенту глотать слюну и жидкую пищу.
гл. 11 IV Б 7 в (3)(3) При полной дисфагии накладывается гастростома.
гл. 11 IV Б 7 в (4)(4)Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками.
гл. 11 IV Б 7 в (5)(5)Лазерыиспользуют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа.
гл. 11 IV Б 88. Прогноз. При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных — 5–15%. У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.
· V. РАЗНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА
гл. 11 V АА. Пищеводные мембраны
гл. 11 V А 11. Мембраны,локализующиеся в верхней части пищевода, — проявление синдрома ПлЊммера–ВЋнсона (обычно у людей среднего возраста [как правило, у женщин] с выраженной адентией, атрофичной слизистой оболочкой полости рта, анемией и дисфагией). Чаще мембраны расположены сразу ниже входа в пищевод. Лечение — дилатация пищевода, препараты железа.
гл. 11 V А 22. Кольца ШЊтцки (мембраны нижних отделов пищевода) чаще встречаются у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом. Больные, как правило, жалуются на дисфагию. Лечение — дилатация пищевода и антирефлюксная операция.
гл. 11 V ББ. Дивертикулы
гл. 11 V Б 11. Дивертикул ЦЌнкера — расположенное выше перстневидно-глоточной области грыжевое выпячивание слизистой оболочки, неполное опорожнение дивертикула часто вызывает обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения.
гл. 11 V Б 22. Тракционные дивертикулыобразованы натяжением спаек околопищеводной клетчатки,наблюдают в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах (например, при туберкулёзе).
гл. 11 V Б 33. Наддиафрагмальные дивертикулы часто бессимптомны. Их встречают в дистальной части пищевода выше НСП.
гл. 11 V ВВ. Анатомические дефекты
гл. 11 V В 11. Врождённый трахеопищеводный свищвозникает в результате неполного расщепления первичной кишечной трубки на пищевод и трахею.
гл. 11 V В 1 аa. Клиническая картина. Врождённый трахеопищеводный свищ редко не вызывает осложнений у детей первых месяцев и лет жизни. Типичны следующие клинические проявления: кашель, цианоз, рецидивирующая аспирационная пневмония, вздутие живота.
гл. 11 V В 1 бб. Диагноз
гл. 11 V В 1 б (1)(1) Рентгеноскопия. Для обнаружения трахеопищеводного свища необходимо обеспечить равномерное заполнение пищевода контрастным веществом (используют йодолипол).
гл. 11 V В 1 б (2)(2) Эзофагоскопия. В некоторых случаях удаётся увидеть отверстие свища и появление пузырьков воздуха.
гл. 11 V В 1 б (3)(3) Трахеобронхоскопия. Визуальный осмотр трахеи высокоинформативен — обнаруживается подтекание через свищевЏй ход в дыхательные пути пищевой кашицы и раздражение слизистой оболочки трахеи.
гл. 11 V В 1 вв. Лечение. Хирургическое ушивание свища.
гл. 11 V В 22. Врождённый стеноз пищевода встречается на уровне верхней (реже), средней и нижней (чаще) третей пищевода. Симптомы: дисфагия, «пищеводная» рвота, дефицит массы тела. Стеноз необходимо дифференцировать от часто встречающихся пептических стриктур, возникающих в результате гастроэзофагеального рефлюкса или после ожога. Лечение — хирургическое.
гл. 11 V В 2 аa. Осложнения. Встречаются случаи острой непроходимости пищевода в результате «вколачивания» куска пищи в стенозированный участок пищевода.
гл. 11 V В 2 бб. Диагноз. При контрастной рентгенографии отчётливо видно сужение пищевода, при эзофагоскопии — стенозированный участок.
гл. 11 V ГГ. Склеродермия — системное заболевание, при котором изменения пищевода находят у 75% больных.
гл. 11 V Г 11. Патологическая анатомия. Вероятно, ранние изменения пищевода носят неврогенный характер. На поздних этапах развивается атрофия гладкомышечных клеток.
гл. 11 V Г 22. Основные клинические признаки
гл. 11 V Г 2 аа. Дисфагия при приёме твёрдой и жидкой пищи
гл. 11 V Г 2 бб. Сильная изжога (примерно у 50% больных)
гл. 11 V Г 2 вв. Стриктуры пищевода (примерно у 25% хронических больных).
гл. 11 V Г 33. Диагностика
гл. 11 V Г 3 аа. Рентгенография. В положении лёжа на спине выявляют нарушенное опорожнение пищевода вследствие отсутствия перистальтики.
гл. 11 V Г 3 бб. Манометрия (наиболее надёжный диагностический метод) выявляет:
гл. 11 V Г 3 б (1)(1) снижение тонуса НСП,
гл. 11 V Г 3 б (2)(2) очень слабые, низкоамплитудные перистальтические сокращения гладкой мускулатуры в нижних двух третях пищевода.
гл. 11 V Г 44. Лечение — антирефлюксные мероприятия.
Просмотр в режиме “Без скрытого текста”—
ЧТЕНИЕ by ЭГ —
ЧТЕНИЕ с распечатки —
· Желудок и двенадцатиперстная кишка
· I. Анатомо-физиологический очерк
гл. 12 I АА. Желудок
гл. 12 I А 11.Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости, выше брыжейки поперечно-ободочной кишки. БЏльшая его часть (около 3/4) располагается влево от срединной линии, в пределах области левого подреберья. Меньшая (около 1/4) залегает правее срединной линии, в подложечной области.
гл. 12 I А 1 аа.Анатомия. В желудке различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизны, четыре отдела и два сфинктерных механизма (рис. 12–1).
рис. 12–1
На рисунке поменять “Вырезка угла желудка” на “Угловая вырезка” — правка отправлена в Москву
Рис. 12–1. Анатомия желудка
гл. 12 I А 1 а (1)(1) Кардиальный отдел,или входная часть — область желудка, расположенная на протяжении около 5 см ниже и подковообразно вокруг пищеводно-желудочного перехода.
гл. 12 I А 1 а (2)(2) Дно желудка, или свод —область, расположенная выше уровня угловой вырезки.
гл. 12 I А 1 а (3)(3) Тело желудка — область между дном и антральным отделом.
гл. 12 I А 1 а (4)(4) Антральный отдел, или предпривратниковая часть — дистальная четверть желудка.
гл. 12 I А 1 бб. Сфинктерные механизмы
гл. 12 I А 1 б (1)(1)Пищеводно-желудочный сфинктер(нижний сфинктер пищевода [НСП]) — мышца в нижнем отделе пищевода, способная к интенсивному сокращению. Во время глотания этот сфинктер расслабляется для того, чтобы пища без труда могла попасть в желудок. При сокращении сфинктер предотвращает заброс пищи из желудка в пищевод.
гл. 12 I А 1 б (2)(2)Пилорический сфинктер — чётко определяемый мышечный жом, ограничивающий выход пищи из желудка и предотвращающий заброс в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки.
гл. 12 I А 1 вв. Варианты положения желудка
гл. 12 I A 1 в (1)(1) Вертикальный.В подавляющем большинстве случаев вертикальный вариант положения свойственен лицам астенического типа телосложения.
гл. 12 I А 1 в (2)(2) Горизонтальный. Встречается преимущественно у лиц гиперстенического типа телосложения.
гл. 12 I А 1 в (3)(3) Косой. Свойственен нормостеническому типу телосложения.
гл. 12 I А 22.Иннервация.Желудок, как и пищевод, имеет собственный нервный аппарат (подслизистое и межмышечное нервные сплетения). Двойная вегетативная иннервация осуществляется парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами.
гл. 12 I А 2 аа.Парасимпатическая двигательная иннервация.Осуществляют блуждающие нервы.