Примеры формулировок диагноза
1. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести с внешнсекреторной недостаточностью
2. Хронический билиарный панкреатит, болевая форма с инкреторной панкреатической недостаточностью: сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинопотребный.
Лечение
Немедикаментозное лечение
Диетотерапия- стол №5
Основные принципы диетотерапии больных с ХП в период обострения:
• голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;
• переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно относительно квоты белка;
• постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;
• постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;
• максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта,
Основной алгоритм диетотерапии при обострении ХП
В первые 1-2 дня от начала обострения ХП назначают голод. При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешают только прием жидкости в количестве 1,0-1,5 л/сут (по 200 мл 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных с ХП: диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения). Поскольку жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдают принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Всю пищу варят, готовят на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки). Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8-й неделе. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без оберегания от механического раздражения.
Питание больных с ХП в период ремиссии
Основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии считают тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка - 120-140 г/cyт, 60% белка должно быть животного происхождения. Рекомендуют пониженное количество жиров (60- 80 г/сут), причем оно должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключают вовсе. В рацион следует включать около 350 г/cyт углеводов, главным образом за счет простых, легкоусвояемых. Общая энергетическая ценность должна составлять 2500-2800 ккал/сут. Также ограничивают в рационе поваренную соль (до 6 r/cyт).
Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушении ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания. Диета больных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, можно давать макаронные изделия, растительную клетчатку в сыром виде (овощи и фрукты), мягкие неострые сыры, докторскую колбасу, отварное мясо кусками, печеную рыбу. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке. Режим питания дробный (5-6 раз в день), приемы пищи рекомендуют делить на небольшие по объему порции. Обязательное дополнение к этому принципу - есть медленно и тщательно пережевывать пищу. Температура горячих блюд должна быть не выше 57-62°С, холодных - не ниже 15-17°С.
Медикаментозное лечение
В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных с ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и курения.
В первую очередь назначают спазмолитики: 2% раствор папаверина по 2 мл или 5 мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами.
Другой путь повышения эффективности обезболивающей терапии - дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов), оказывающих как прямое аналгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении не наркотических анальгетиков. Можно использовать сульпирид в дозе 100-300 мг/сут (препарат назначают в первой половине дня), амитриптилин (10-75 мг/сут) дробно в течение суток, дневные транквилизаторы (медазепам). Выбор психотропного препарата, длительность применения, суточные дозы целесообразно согласовать с психоневрологом ввиду особенностей психовегетативного статуса каждого больного.
В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги.
Хороший эффект, особенно при сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, ДПК, дает применение селективного миотропного спазмолитика мебеверина (дюспаталина) в дозе 200 мг 2 раза в день (утром и вечером) внутрь в течение 2 нед и более.
В настоящее время эффективная терапия ХП стала возможной за счет назначения больным с ХП с выраженным болевым синдромом микрокапсулированных ферментных средств, покрытых кишечнорастворимой оболочкой и содержащих достаточные дозы ферментов, способных не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль.
К таким лекарственным средствам относят ферментный препарат последнего поколения панкреатин (креон 25 000·), содержащий не только достаточный объем фермента липазы, расщепляющий жиры и помогающий сниженному пищеварению у больных с ХП, но и содержащий протеазы (1000 ЕД) в количестве, достаточном для коррекции болевого синдрома. Следует помнить, что назначать препарат для купирования болевого синдрома следует таким образом, чтобы часть дозы лекарственного средства больной принимал до еды. Именно эта часть препарата и выключает нежелательный интенсивный выброс холецистокинин рилизинг-фактора, приводящий к появлению боли.
Октреотид - синтетический аналог природного гормона соматостатина, эффекты которого - ингибирование желудочной и панкреатической секреции, цитопротективное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотелиальную систему, что может быть полезно в лечении ХП. Несмотря на оптимистичные результаты исследований применения пролонгированного синтетического аналога октреотида в суточной дозе 100-600 мг у больных с болевыми формами ХП, перспективность подобных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном его использовании. При длительном лечении октреотидом усугубляется мальдигестия за счет резкого снижения выделения ферментов ПЖ в ДПК, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при ЖКБ из-за увеличения вероятности камнеобразования при создающейся на фоне лечения гипотонии желчного пузыря.
Уменьшенне протокового и тканевого давления, таким образом, болевых ощущений можно достичь как прямым подавлением панкреатической секреции, так и опосредованно, через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования секретина и в определенной мере холецистокинина. В силу особенностей механизма действия наиболее эффективными следует признать ИПП, особенно последнего поколения-рабепразол.
При отработке тактики лечения болевого абдоминального синдрома у больных с ХП необходимо учитывать нарушения моторики желчного пузыря, модификация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. Отток желчи и панкреатического секрета может быть затруднен вследствие воспаления БДС, что требует назначения антибактериальной терапии (полусинтетических пенициллинов, препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспоринов, макролидов, выделяемых в достаточных концентрациях с желчью).
При гипомоторных нарушениях ДПК и желчевыводящих путей применяют прокинетики - сульпирид (50-100 мг 2 раза в день), ганатон 50 мг 3 раза в день).
Только если все возможные консервативные методики, примененные для купирования боли, исчерпаны, включая малоинвазивные вмешательства, следует рассмотреть возможности хирургического лечения. Вариант оперативного пособия выбирают в зависимости от этиологии панкреатита, клинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемого механизма боли, о чем более подробно сказано ниже.
Консервативная терапия отечной формы хронического панкреатита.
Больных с отечным (интерстициальным) панкреатитом следует лечить в хирургическом отделении, однако в клинической практике бывает трудно выявить отечные изменения ПЖ, особенно при отсутствии панкреатической гиперферментемии, и больные нередко оказываются в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях стационаров. Именно поэтому всем больным с ХП с малейшим подозрением на развитие отечноинтерстициальных изменений ПЖ показана базисная терапия.
Заместительная полиферментная терапия. Показания для заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью:
• стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;
• прогрессирующая трофологическая недостаточность;
• стойкий диарейный синдром и диспептические жалобы. Наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальдигестии и мальабсорбции, считают препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника. Эти ферменты обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию таких клинических признаков, как тошнота, урчание в животе, метеоризм, стеато-, креато- и амилорея.
Побочные эффекты полиферментной терапии возникают нечасто и обычно не носят тяжелого характера.
Этиотропная терапия ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ имеет значение только при некоторых этиологических формах ХП. Это обусловлено тем, что при развитии панкреатической недостаточности происходит потеря до 90% функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ, и этиотропная терапия направлена преимущественно на предотвращение прогрессирования заболевания с максимальным сохранением оставшейся функциональной паренхимы, особенно эндокринного аппарата ПЖ. Классический пример этиотропного подхода к терапии - исключение приема алкоголя у больных с алкогольным ХП. Возможно оперативное лечение при обструктивном ХП. В отношении прочих причин развития ХП этиотропная терапия не разработана либо неэффективна на данной стадии заболевания.
Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкрементах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и рубцовыми изменениями ткани ПЖ, проводят стентирование сроком от 2 до 6 мес, в случае не возможности установления стента сразу про водят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющегося протеза.
Этиотропным подходом к лечению билиарнозависимого ХП на фоне ЖКБ считают только холецистэктомию (лапароскопическую или открытым доступом). Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев холедохолитиаза эффективно используют ЭПСТ или эндобилиарную дилатацию БДС с низведением конкрементов в ДПК, встречаются случаи, когда необходимо оперативное лечение эндоскопически не удалимых конкрементов терминального отдела холедоха и БДС, вызывающих повторные атаки панкреатита.