Гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт
Три дослідження були включені в огляд гострого болю в горлі (з підозрою на фарингіт або тонзиліт): Гербер та ін. (1990), Little та ін. (1997) і Пічічеро та ін. (1987). Усі 3 включених дослідження працювали з різними групами пацієнтів. У дослідженні Little основну масу склали пацієнти віком від 4 років і старше з болем та аномальними фізичними ознаками у горлі (84% мали тонзиліт або фарингіт). На противагу цьому, інші 2 дослідження включали лише пацієнтів з гострим фарингітом, які були позитивними на культуру БГСА: у Пічічеро досліджувались пацієнти віком від 4 до 18 років, а у Гербера – від 2 до 22 років.
З точки зору місця проведення дослідження тільки одне (Little) було проведене у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (лікарні загальної практики – 25). 2 інших дослідження базувались в одній дитячій клініці в США. Існують також відмінності в способах дослідження між трьома дослідженнями: в одному дослідженні відкладеного призначення (Little та ін. 1997) пацієнтів попросили повернутися через 3 дні, щоб забрати рецепт, який був залишений у хірургічній приймальні. У 2 дослідженнях відкладеного призначення таблетки плацебо були використані в якості методу відкладення протягом перших 48 годин, а потім проводився 10-денний курс антибіотиків.
Критеріями включення в дослідження Little були біль в горлі, в якості основного або допоміжного симптому, та ненормальні фізичні ознаки, локалізовані в горлі (запалення мигдаликів або горла, гнійний ексудат, запалення глотки або піднебіння або шийний лімфаденіт). Для дітей віком до 12 років, які були менш схильні скаржитися на біль у горлі, ненормальні фізичні ознаки в горлі вважались достатніми для включення.
Критерієм включення дітей в дослідження Пічічеро була наявність трьох з нижче наведених ознак або симптомів, притаманних діагнозу БГСА-позитивного фарингіту:
· біль у горлі при ковтанні;
· ексудат на мигдалинах або насичене почервоніння горла;
· біль у передніх шийних лімфатичних вузлах;
· гарячка 100,6°F (38,1°С) або вище ректально, або 99,6°F (37,6°С) або вище перорально в анамнезі;
· системна токсичність, що характеризується безсонням, нездужанням, млявістю та іншими симптомами;
· результат за шкалою Бріза 32 або вище.
Критеріями включення в дослідження Гербера були позитивний результат Q-тесту стрептококу і позитивна культура зразків з горла.
Таблиця 13
Реалізація стратегій призначення антибіотиків
| Дослідження | Little et al. (1997) | Pichichero et al. (1987) | Gerber et al. (1990) | Little et al. (1997) |
| Стратегія призначення антибіотиків | Затримка | Затримка | Затримка | Немає |
| Тривалість затримки | 3 дні | 2 дні | 2 дні | Немає даних |
| Методи затримки | Пацієнтів просили повернутися, щоб забрати рецепт на антибіотик (рецепт залишено в хірургії). | Застосування таблеток плацебо | Застосування таблеток плацебо | Немає даних |
| усні консультації | Пакет рекомендацій, наданий пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії | Немає | Немає | Пакет рекомендацій, наданий пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії |
| Використання інформаційних листівок | Немає | Немає | Немає | Немає |
| Застосування анальгетиків | Порада прийняти анальгетик або антипіретик | Порада приймати аспірин або ацетамінофен (парацетамол) за потребою кожні 4 год для контролю гарячки і дискомфорту | Немає | Порада прийняти анальгетик або антипіретик |
| Little (97) | Pichicher (87) | Gerber (90) | ||
| Негайно | Негайно | Негайно | ||
| Тривалість затримки | Немає даних | Немає даних | Немає даних | |
| Методи затримки | Немає даних | Немає даних | Немає даних | |
| усні консультації | Пакет рекомендацій, даний пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії | Немає | Немає | |
| Використання інформаційних листівок | Немає | Немає | Немає | |
| Застосування анальгетиків | Порада прийняти анальгетик або антипіретик | Порада приймати аспірин або ацетамінофен (парацетамол) за потребою кожні 4 год для контролю гарячки і дискомфорту | Немає |
Таблиця 14
Профіль GRADE –результати
Ефективність затримки призначення антибіотиків і/або відсутність призначень як стратегії ведення гострого болю в горлі/гострого тонзиліту
Резюме результатів
| Результат | Кількість досліджень (всього пацієнтів) | Дизайн | Втручання | Контроль | Відносний ризик | Якість |
| Застосування антибіотиків (L) | (385) | РКВ | Немає 23/174 (13%) | Негайно 210/211 (99%) | 0,13 (0,09, 0,19) | Висока |
| Застосування антибіотиків (L) | (387) | РКВ | Відкладене 55/176 (31%) | Негайно 210/211 (99%) | 0,31 (0,25, 0,39) | Висока |
| Застосування антибіотиків (L) | (350) | РКВ | Немає 23/174 (13%) | Відкладене 55/176 (31%) | 0,42 (0,27, 0,65) | Висока |
| Полегшення симптомів за 3 дніа (L) | (561) | РКВ | Немає – 35%; негайно=37%; затримка=30% Х2=2,50, р=0,28 | Висока | ||
| Біль у горліс (вираженість) (Р) | (114) | РКВ | Середній бал, Стюдент t-тест Затримка=1,6, Негайно=1,3, р=0,006 | Помірна | ||
| Біль у горлі d (тривалість) (L) | (561) | РКВ | Середній (IQR), Kruskal-Wallis, X2 Затримка=5(3 – 7), немає антибіотика=5(3 – 7), Негайно=4(3 – 6) Х2=1,9, р=0,39 | Висока | ||
| Діарея (L) | (394) | РКВ | Відкладене 23/179 (13%) | Негайно 23/215 (11%) | 1, 02 (0,69, 2,06) | Висока |
| Діарея (L) | (401) | РКВ | Немає 16/186 (9%) | Негайно 23/215 (11%) | 0,80 (0,43, 1,47) | Висока |
| Діарея (L) | (365) | РКВ | Немає 16/186 (9%) | Відкладене 23/179 (13%) | 0,66 (0,36, 1,22) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L) | 1 (484) | РКВ | Відкладене 12/238 (5%) | негайно 22/246 (9%) | 0,56 (0,28, 1,11) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L) | 1 (478) | РКВ | Немає 22/232 (9%) | негайно 22/246 (9%) | 1,06 (0,60, 1,86) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L) | 1 (470) | РКВ | Немає 22/232 (9%) | Відкладене 12/238 (5%) | 1,88 (0,95, 3,71) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L) | (317) | РКВ | Відкладене 50/169 (30%) | Негайно 90/148 (61%) | 0,48 (0,37, 0,63) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L) | (297) | РКВ | Немає 70/149 (47%) | Негайно 90/148 (61%) | 0,77 (0,62, 0,95) | Висока |
| Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L) | (318) | РКВ | Немає 70/149 (47%) | Відкладене 50/169 (30%) | 1,58 (1,19, 2,11) | Висока |
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | (372) | РКВ | Відкладене 99/165 (60%) | Негайно 181/207 (87%) | 0,68 (0,59, 0,78) | Висока |
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | (380) | РКВ | Немає 95/173 (55%) | Негайно 181/207 (87%) | 0,62 (0,54, 0,72) | Висока |
| Впевненість, що антибіотики ефективні (L) | (338) | РКВ | Немає 95/173 (55%) | Відкладене 99/165 (60%) | 0,91 (0,76, 1,09) | Висока |
| Задоволеність пацієнтівk (L) | 1 (388) | РКВ | Відкладене 165/177 (93%) | Негайно 202/211 (96%) | 0,97 (0,92, 1,02) | Висока |
| Задоволеність пацієнтівk (L) | 1 (395) | РКВ | Немає 166/184 (90%) | Негайно 202/211 (96%) | 0,94 (0,89, 0,99) | Висока |
| Задоволеність пацієнтівk (L) | (361) | РКВ | Немає 166/184 (90%) | Відкладене 165/177 (93%) | 0,96 (0,90, 1,02) | Висока |
а симптомами були біль у горлі, кашель, головний біль, погане самопочуття і гарячка
c наявність і вираженість симптомів за контрольною шкалою від 1 до 3 (день 3)
d середня (міжквартільний розмах) тривалість симптомів (днів) через 3 дні
с, d дані не об’єднувалися внаслідок різних методів вимірювань
k задоволеність консультацією (оцінка «дуже» або «помірно»)
L=Little et al. (1997)
P=Pichichero et al. (1987)
G=Gerber et al. (1990)
Доказові дані
Два великих випробування і одне невелике дослідження забезпечили дані змішаної якості щодо ефективності відкладеного призначення і/або непризначення антибіотиків як стратегії лікування гострого болю в горлі. Наявні дані свідчать про наступне.
· Як стратегія непризначення, так і стратегія відкладеного призначення скорочують споживання антибіотиків при болі у горлі у дорослих і дітей у порівнянні зі стратегією негайного призначення (на 13% і 31%, відповідно). Крім того, стратегія непризначення додатково зменшує споживання антибіотиків на 18% в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення.
· Немає відмінностей відносно полегшення симптомів на 3 день між трьома стратегіями призначення антибіотиків при лікуванні болю в горлі у дорослих і дітей.
· Велике дослідження високої якості показує, що немає ніяких відмінностей у скороченні тривалості болю в горлі між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей.
· Одне невелике дослідження надає докази середньої якості, що стратегія негайного призначення справляє помірно позитивний вплив на зниження тяжкості симптомів болю в горлі в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення у дітей з більш тяжким (БГСА-підтвердженим) фарингітом.
· Дані свідчать про те, що немає ніяких істотних відмінностей у випадках діареї між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей при використанні антибіотиків вузького спектру.
· Більшість дорослих пацієнтів та батьків/опікунів дітей з болем у горлі задоволені трьома стратегіями призначення антибіотиків (з рівнем задоволеності вище 90%). Дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей, які обирають стратегію непризначення, трохи менше (на 6%) задоволені, ніж ті, які обрали стратегію негайного призначення. Тим не менше, немає ніяких відмінностей між стратегією відкладеного і негайного призначення або між стратегією відкладеного призначення і стратегією непризначення з точки зору задоволеності пацієнтів.
· Дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей з болем у горлі менше схильні вважати, що антибіотики ефективні, якщо їм пропонують стратегію відкладеного призначення або стратегію непризначення у порівнянні зі стратегією негайного призначення (на 27% і 32% рідше, відповідно). Однак, немає ніякої різниці між стратегіями відкладеного призначення і непризначення з точки зору очікуваної ефективності антибіотиків.
· Одне велике випробування з високою якістю даних показує, що немає ніяких істотних відмінностей у повторному консультуванні зі скаргою на біль у горлі протягом 1 місяця між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей. Тим не менш, дорослі та діти, яким пропонується стратегія негайного призначення, вірогідніше повторно звертаються зі скаргами на біль в горлі протягом 1 року порівняно з тими, кому пропонуються стратегія відкладеного призначення або непризначення (31% і 14% частіше, відповідно), а дорослі та діти, яким пропонується стратегія непризначення, на 17% більш імовірно повторно консультуються зі скаргами на біль в горлі протягом 1 року порівняно з тими, яким пропонується стратегія відкладеного призначення.