Классификация тяжести обострения ХОБЛ
| степень тяжести | Критерии |
| Легкая | Обострение требует терапии антибиотиками, но не системными ГКС, если газовый состав крови не определяется, предполагается отсутствие ОДН |
| Средняя | Обострение требует терапии системными ГКС и антибиотиками, если газовый анализ крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН; |
| Тяжелая | ОДН I типа (с гипоксемией, но без гиперкапнии): paO2 <60 мм рт ст, раСО2 < 45 мм рт ст. |
| Крайне тяжелая | ОДН II типа, компенсированная (с гипоксемией и гиперкапнией, но без респираторного ацидоза): paO2 <60 мм рт ст, раСО2 > 45 мм рт ст., рН > 7,35 |
| Угрожающая жизни | ОДН II типа, декомпенсированная (с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом): paO2 <60 мм рт ст, раСО2 > 45 мм рт ст., рН < 7,35 |
Современные подходы к лечению обострения ХОБЛ.
Обострение ХОБЛ – серьезное испытание не только для больного, но и для лечащего врача, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала обострения и адекватной коррекцией проводимой терапии.
I. Интенсивная бронхолитическая терапия.
В понятие интенсификация бронходилатирующей терапии входит увеличение доз, использование рациональных комбинаций и способов доставки препаратов. Оптимальным средством доставки ингаляционных препаратов при обострении ХОБЛ считают распылители ингаляционных растворов (небулайзеры) или аэрозольные ингаляторы в комбинации с буферной насадкой (спейсером). Небулайзеры имеют большие преимущества для лечения тяжелых больных с выраженной одышкой, т.к. данный метод доставки препарата не зависит от усилия больного. Однако все зависит от выраженности бронхиальной обструкции при обострении. Если ОФВ1 выше 50% от должных величин, то использование спейсеров и увеличение доз (не превосходя допустимые) может оказать желаемый эффект, но при более глубоких нарушениях бронхиальной проходимости даже применение небулайзеров может оказаться малоэффективным и следует предпочесть парентеральный способ введения бета-2-агонистов и теофиллинов.
Основными бронхолитиками при терапии обострений ХОБЛ являются антихолинергические препараты и b2-агонисты. Эффективность данных препаратов примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Наиболее эффективным является назначении комбинированной терапии с применением ипратропиума бромида и b2-агонистов короткого или длительного действия. Главным показателем эффективности бронходилатирующей терапии наряду с клиническим улучшением является изменение ОФВ1. Желательно этот показатель возвращать к уровню, бывшему у больного до обострения.
В настоящее время целесообразность назначения теофиллина оспаривается в связи с относительно слабым бронхорасширяющим действием, (по сравнению с b2-агонистами и ипратропиума бромидом), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллиниа при обострении ХОБЛ (как и при стабильном её течении) рассматриваются как препараты второго или третьего ряда. Теофиллины наиболее показаны больным с плохой ответной реакцией на ингаляционную бронхолитическую терапию.
Режим и дозы см. приложение № 3, 4.
II. Кортикостероиды.
Интенсификация бронходилатирующей терапии сама по себе не всегда дает ощутимый лечебный эффект и улучает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. В таких случаях несомненную помощь оказывает назначение системных ГКС. Именно системных, поскольку в условиях выраженной бронхиальной обструкции (а именно для ее купирования и назначаются глюкокортикостероиды) доставка аэрозольной формы препарата в зону воспаления будет затруднена.
В настоящее время роль ГКС в терапии обострения ХОБЛ доказана. Экспертами ВОЗ с высокой степенью доказательности рекомендуется при снижении ОФВ1 ниже 50% от должных величин использовать системные глюкокортикостероиды на протяжении периода обострения (в среднем 10 дней). Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОБЛ является воспалительный ответ, который может быть подавлен кортикостероидами (умеренное увеличение количества эозинофилов в слизистой оболочке бронхов, повышение уровня воспалительных цитокинов). Тогда как при стабильном течении ХОБЛ воспаление несколько иное, с другой популяцией клеток (нейтрофилы, Т-лимфоциты), что объясняет невысокую эффективность ГКС при стабильном течении ХОБЛ. Применение глюкокортикостероидов действует практически на все звенья воспаления, усугубляющие обструкцию: уменьшает поступление нейтрофилов в очаги воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы; снижают сосудистую проницаемость и уменьшают гиперсекрецию и отек слизистой; тормозят выработку провоспалительных медиаторов, обладающих бронхоконстрикторным действием.
Что касается суточных доз, то они не должны быть большими и превосходить 40 мг по преднизолону в сутки, должны учитываться индивидуальные особенности больного и наличие сопутствующих болезней.
Существуют определенные опасения при назначении системных ГКС больным ХОБЛ пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь и пр), т.к. терапия системными ГКС даже на протяжении такого короткого срока может привести к развитию тяжелых побочных эффектов. Альтернативой системным ГКС в таких случаях при обострении ХОБЛ может служить доставляемый с помощью небулайзера будесонид.
Длительность терапии системными ГКС не должна превышать 2 недели.
Режим и дозы см. приложение № 3, 4.