Бронхорозширювальні засоби.

5.1. Адреноміметичні засоби є головними для усунення нападів БА:

β2-АМ –сальбутамол, фенотерол, тербуталін, препарати подовженої дії –сальметерол, формотерол, кленбутерол, а-і βАМ(адреналіну г/хл, ефедрину г/хл ), β1β2-АМ (ізадрин, орципреналіну с/т).

Адреналіну гідрохлорид- стимулює а- і β-АР і має широкий спектр дії. Поряд з бронхорозширювальним ефектом він звужує судини (за винятком судин серця і скелетних м'язів, у яких переважають β2-АР), підвищує АТ , посилює метаболізм, збудливість і скоротливість міокарда, збільшує систолічний і хвилинний об'єм серця(ХОС), підвищує вміст глюкози в крові. Збільшення ХОС у випадках бронхообструктивного синдрому, частково компенсується розширенням судин скелетних м'язів. Бронхорозширювальний ефект настає через 3- 5 хв і триває 30-40 хв. Побічна дія адреналіну пов'язана зі зниженням чутливості β2-АР. Тому збільшення доз адреналіну призводить до різкого збудження β,- і α-АР, підвищується хвилинний, систолічний об'єм крові, периферичний судинний опір(ПСО) і АТ, що призводить до розвитку аритмії і недостатності серця. У кінцевих ділянках бронхів розташовані β-АР, їх збудження викликає погіршення прохідності бронхів і порушення альвеолярного газообміну, звуження судин легень. Щоб запобігти таким ускладненням, можна поєднувати адреналін г/хл з α-АБ. Показання: напад БА. Протипоказання: захворювання серця й судин, аритмії, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, тиротоксикоз.

Ефедрину гідрохлорид - непрямий α-і β-АМ, використовують рідше у зв'язку з розвитком до нього лікарської залежності.

Ізадрин (ізопреналін)- збуджує β1іβ2-АР, тому має кардіотонічний ефект, що небажано для лікування хворих на БА. У зв'язку з цим його застосовують рідко, здебільшого у вигляді інгаляцій 0,5 % розчину , а після припинення нападу для підтримувальної терапії - у таблетках (тримати за щокою до повного розсмоктування).

Орципреналіну сульфат (алупент, астмопент) більше впливає на β2-АР порівняно з ізадрином, але поступається препаратам з більш вибірковою дією- сальбутамолу, фенотеролу, тербуталіну. Порівняно з ізадрином має тривалішу бронхорозширювальну дію (4 - 5 год). Призначають у вигляді інгаляцій, в/м, підшкірно і всередину. Аерозольний метод введення має значні переваги перед іншими: ЛР надходить безпосередньо в бронхи, минаючи систему кровообігу, не руйнується в печінці, дає змогу створювати достатню концентрацію в бронхах, застосовуючи невеликі дози і зменшуючи токсичність. Профілактичний і лікувальний ефект розвивається швидко. Якщо контакт аерозолю із слизовою оболонкою утруднений у випадках різкого ослаблення дихання і накопичення великої кількості слизу, перевагу надають ентеральному і парентеральному шляхам введення.

Препаратами вибору для усунення нападу БА є селективні β2-АМ: сальбутамол (вентолін), тербуталін (бриканіл), фенотерол (беротек). Значною перевагою цих препаратів перед іншими АМ є відсутність вираженого впливу на серце, у зв'язку з чим побічні ефекти (тахікардія, підвищення хвилинного об'єму крові (ХОК), АТ) спостерігаються рідко. Не руйнуються КОМТ, тому діють тривалий час (4- 8 год) і їх можна призначати всередину. Застосовують переважно у вигляді інгаляцій за допомогою дозуючих інгаляторів, можна вводити парентерально і всередину.

Сальбутамол (вентолін) за бронхорозширювальним ефектом перевищує ізадрин. За швидкістю і тривалістю дії (4 - 6 год) він аналогічний орципреналіну сульфату, але менше впливає на ССС. Дія тербуталіну (бриканіл) дещо триваліша (5 - 6 год). Фенотерол застосовують під час нападів БА в аерозольних інгаляторах, таблетках і супозиторіях. Ефект настає через 3- 10 хв і триває 7- 8 год. Побічна дія (у випадках передозування препарату і безконтрольного використання інгаляцій): тремтіння м'язів. Найсерйозніше ускладнення - розвиток рефрактерності β2-АР: бронхорозширювальний ефект зникає, а розширення бронхіальних судин призводить до збільшення трансудації рідини і набряку слизової оболонки бронхів- зростає небезпека виникнення астматичного статусу. Ознакою рефрактерності β2~АР є неефективність застосування β2-АР протягом 4 год і більше. До β2-АМ тривалої дії належить формотерол (8-10 год), сальметерол (12 год).

5.2. М-холіноблокатори. Механізм бронхорозширювальної дії пов'язаний з блокадою м-ХР гладких м'язів, внаслідок чого усувається стимулюючий вплив на них ацетилхоліну; розслаблення бронхіальних м'язів та гальмується секреція бронхіальних залоз.

Іпратропію бромід(атровент) є основним препаратом цієї групи та призначають інгаляційно у тих самих випадках, що і β-АМ у складі беродуалу (з фенотеролом), комбівенту (з сальбутамолом) при БА. Розширення бронхів починається через 20 - 30хв, досягає максимуму через 1,5 - 2 год і зберігається протягом 4 - 8 год; звикання до нього виникає значно повільніше. Побічна дія: помірна сухість у ротовій порожнині.

Атропіну сульфат чинить слабкий бронхорозширювальний ефект. Діє переважно тоді, коли бронхоспазм пов'язаний з підвищеною чутливістю гладких м'язів до холінергічної імпульсації (після перенесеного грипу, при хронічному бронхіті). Атропін блокує всі м-ХР, тому має широкий спектр дії. Побічні ефекти: сухість у роті та утруднене виділення харкотиння через пригнічення бронхіальної секреції. Побічні ефекти, особливо пов'язані з пригніченням секреції, менше виражені при застосуванні платифіліну гідротартрату, метацину,призначають усередину і п/ш.

5.3. Міотропні засоби.

Еуфілін складається на 80 % з теофіліну .Фармакокінетика. При введені всередину абсорбується добре (понад 90 % дози). Для отримання швидкого ефекту його вводять в/в крапельно. В/м ін'єкції є недоцільними через подразнювальний вплив і різку болючість та меншу ефективність та у вигляді ректальних супозиторіїв недоцільне через повільну і нерівномірну абсорбцію.У крові 50% еуфіліну зв'язується з білками,у тканинах розподіляється рівномірно. Терапевтична концентрація у крові після введення всередину досягається через 1-2 год, при в/в - через кілька хвилин і зберігається в печінці протягом 6-8 год. Біотрансформація здійснюється в печінці шляхом окиснення й диметилювання і сповільнюється при гіпоксії, гарячці, недостатності серця, нирок, а також уночі. У цих випадках дозу еуфіліну слід зменшувати. Еуфілін виводиться нирками у вигляді метаболітів (90 %) і в активній формі (10 %). У тяжких випадках призначають максимальні терапевтичні дози і вводять у два етапи: стартова доза — в/в крапельно протягом 30 хв до швидкого досягнення терапевтичної концентрації та підтримувальна. Якщо немає потреби в інтенсивній терапії, добову дозу еуфіліну ділять на 3-4 введення. Для профілактики нападу БА підбирають індивідуальні добові дози, що призначають на 1-6 приймань. Починати слід з мін. дози, збільшуючи її кожні 3 - 4 дні на 25 % до отримання стійкого лікувального результату. Фармакодинаміка. Викликає бронхоспастичний ефект, блокує АР. Для лікувального ефекту при БА позитивне значення має поліпшення легеневої вентиляції, розширення судин легень, нирок, посмугованих м язів, що зумовлює зменшення ПСО, тиску в легеневій артерії і знижує гемодинамічне навантаження на серце. Безпосередньо на серце еуфілін чинить кардіотонічну дію, посилюючи його функцію і збільшуючи потребу в кисні. Еуфілін має також вінцеворозширювальний, діуретичний, антиагрегаційний вплив. Побічна дія: диспепсичні явища, подразнення слизової оболонки шлунка й кишок; збуджувальний вплив на ЦНС (відчуття неспокою, тремтіння, судоми, галюцинації); кардіотонічний вплив — тахікардія, аритмії, недостатність серця, артеріальна гіпертензія, венозний застій, набряк мозку. Протипоказання: порушення ритму серця, різка артеріальна гіпотензія, серцево-судинна недостатність, інфаркт міокарда.

З групи метилксантинів для лікування хворих на БА застосовують також теофілін і дипрофілін. За фармакологічними ефектами вони подібні до еуфіліну,але поступаються йому за силою бронхорозширювального ефекту.

Теофілін на відміну від еуфіліну погано розчиняється у воді. Добре абсорбується в кишках. Його призначають усередину й у вигляді супозиторіїв. Тривалість застосування залежить від терапевтичного ефекту й особливостей перебігу захворювання. Побічні ефекти: нудота, блювання, пронос, збудження, головний біль; у випадках передозування можливі епілептичні напади. Протипоказання: гостра недостатність серця, стенокардія, аритмії. При нічних нападах БА призначають форми теофіліну подовженої дії — 2 рази на добу препарати 1-го покоління (теопек, теодур), 1 раз на добу — 2-го покоління (тео-24, еуфілонг).

6. Засоби, що застосовують при набряку легень. Вибір фармакологічних засобів залежить від ступеня набряку легень і рівня АТ. У випадках набряку легень, що спричинений недостатністю серця, вводять серцеві глікозиди швидкої дії (строфантин, корглікон). Лікувальний ефект кардіотонічних засо-бів зумовлений стимуляцією роботи серця, поліпшенням венозного відтоку від легень, а також зменшенням виходу рідини з судин.Для лікування при набряку легень із значною артеріальною гіпертензією призначають засоби, що знижують АТ і зменшують венозний приплив крові до серця. Це поліпшує загальну гемодинаміку, підвищує ефективність функції серця, сприяє зниженню АТ в малому колі кровообігу і кровонаповнення легень. Останній чинник відіграє вирішальну роль, оскільки сприяє зменшенню трансудації рідини в альвеоли і збільшує її абсорбцію в кров. Для цього застосовують гангліоблокатори короткої (гігроній) і середньої тривалості дії (пентамін, бензогексоній); судинорозширювальні засоби міотропної дії (натрію нітропрусид, нітрогліцерин). Зменшенню набряку легень також сприяють осмотичні діуретики (маніт, сечовина) та високоактивні сечогінні засоби (фуросемід, кислота етакринова). Артеріальний тиск потрібно нормалізувати за допомогою адреноміметиків (мезатон, ефедрин). Виразну протизапальну і протинабрякову дію мають глюкокортикоїди. У деяких випадках позитивний ефект можна отримати за допомогою наркотичних анальгетиків (морфін, фентаніл) внаслідок здатності цих речовин зменшувати венозний приплив до серця, кровонаповнення легень, задишку і кашель. Оскільки під час проходження повітря крізь набрякову рідину виникає значна кількість піни, яка заповнює альвеоли і бронхи, настає різке порушення газообміну і тяжка гіпоксія, що потребує невідкладної допомоги. Тому показане призначення піногасників (спирт етиловий, антифомсилан), їх дія полягає у перетворенні піни на рідину, яка має менший об'єм. Вдихання парів спирту з киснем здійснюється через носовий катетер або маску. Антифомсилан діє швидше, його застосовують інгаляційно у вигляді аерозолю спиртового розчину з киснем,він не подразнює дихальних шляхів.

7. Лікарські препарати для лікування БА. Нестероїдні засоби.

Кромолін-натрій (натрію кромоглікат, інтал). Фармакодинаміка. Меха-нізм дії пов'язаний із зниженням проникності мембран базофільних гранулоцитів сполучної тканини; пригніченні надходження Са+ до цих клітин і обмежуванні вивільнення гістаміну, у кишках не абсорбується, тому застосовується лише інгаляційно. Діє протягом 4-6 год.Показання: алергічна БА. Препарат неефективний при інфекційному варіанті бронхо-обструктивного синдрому (застосовують лише профілактично), ефективніше діє у дітей, ніж у дорослих. Нетоксичний, можна вводити тривалий час (місяці, роки), звикання та лікарської залежності не викликає. Побічна дія: кашель, перхота в горлі ( подразнювальний вплив), який легко усунути, випивши після інгаляції теплої води. Відміняти препарат слід поступово, зменшуючи кількість інгаляцій протягом 10 -14 днів.

Недокроміл-натрій (тайлед) блокує вивільнення не тільки гістаміну, а й фактора, що активує тромбоцити,а також активізує функцію хлорних каналів.

Кетотифен (задитен). Фармакокінетика. Добре абсорбується у кишках, діє протягом 12 год. Призначають усередину 2 рази на добу. Біотрансформація здійснюється у печінці, виводиться з сечею.Фармакодинаміка. Гальмує вивільнення гістаміну і блокує кальцієві канали. Запобігає бронхоспазму, має протигістамінну дію.Показання: профілактика БА. Побічна дія: сонливість у перші дні приймання, що пов'язана з протигістамінним впливом. Для лікування хворих на БА призначають також протигістамінні засоби (дипразин, лоратидин).

Стероїдні засоби — глюкокортикоїди. Глюкокортикоїди впливають на всі ланки патогенезу бронхообструктивного синдрому.Механізм дії пов'язаний зі стабілізацією мембран базофільних гранулоцитів та їх гранул, гальмуванням синтезу і вивільнення медіаторів запалення, підвищенням чутливості β2-АР, пригніченням синтезу цГМФ, а також з прямим впливом на гладкі м'язи стінки бронхів. Призначають усередину, місцево, в/м і в/в. Для інгаляцій - беклометазону дипропіонат (бекотид) і тріамцинолону ацетанід (азмакорт), будесонід (пульмікорт), флунізоліду пропіонат (інгакорт).

Рекомендована література:

1.Основи фармакології з рецептурою. М.П.Скакун, К.А.Посохова, Укрмедкнига 2004.

2.Фармакологія (на допомогу лікарю, провізору, студенту) С.М.Дроговоз, Харків 2009.

3. Фармакологія-СІТО С.М.Дроговоз, Харків 2009.

4. Харкевич Д.А. Фармакология. – М.: «Медицина»., 2005.

5. Харкевич Д.А. Фармакология с общей рецептурой. - М.: «Медицина»., 2005.

6. Лікарські засоби М.Д. Машковський Т.1 ,2 Київ 2002.

Контрольні запитання:

1. Стимулятори дихання з групи аналептиків і н-ХМ.

2. Як залежить ефект ЛП від шляхів введення? Відмінності в тривалості дії. Показання до застосування. Побічна дія.

3. Противокашльові засоби (кодеїну фосфат, етилморфіну г/хл). Можливість розвитку звикання і лікарської залежності.

4. Відхаркувальні засоби (настій трави термопсиса, калію йодид, натрію гідрокарбонат). Особливості механізму відхаркувальної дії різних препаратів. Шляхи введення. Показання до застосування.

5. Бронхолітичні засоби ( ізадрин, адреналіну г/х, ефедрину г/х, атропіну сульфат, еуфілін) . Відмінність в механізмі дії бронхолитических засобів з групи адреномиметиків, м-холинолітиків і спазмолітиків міотропної дії.

6. Показання до застосування різних бронхолітиків, шляхи їх введення, побічна дія. Застосування кортикотропіну і глюкокортикоїдів при БА.

7. ЛЗ, вживані при набряку легенів (спирт етиловий, бензогексоній, пентамін, гігроній, строфантин К). Принципи застосування лікарських речовин при терапії набряку легенів. Піногаснювальні властивості етилового спирту і антифомсилана.

8. Засоби, що застосовують у випадках бронхіальної обструкції.