Исследование цветоощущения
Для диагностики расстройств цветоощущения в клинической практике чаще всего используют псевдоизохроматические таблицы Рабкина, пороговые таблицы Юстовой и соавт., а также аномалоскоп Раутиана (слайд 23).
Таблицы Рабкина (изд. VIII и IX) демонстрируют в случайном порядке при дневном освещении с расстояния около 0,5-1,0 м при экспозиции в пределах 5 секунд (слайд 24). Таблицы позволяют определить аномальность цветовосприятия в соответствии с классификацией Криса-Нагеля-Рабкина.
При наличии ошибок заполняют протокольную карту, в которой фиксируют ответы пациента. Следует помнить, что у пациента должна быть соответствующая острота зрения, которая бы позволяла увидеть цифры и фигуры в таблицах. Первая и вторая таблицы являются контрольными и составлены таким образом, что их видят все испытуемые. Для вынесения диагноза следует учитывать, какое издание таблицы было использовано: в VIII издании имеется 25 таблиц, а в IX - 27 таблиц в основном наборе. Форма и тип аномалии зависят от того, сколько таблиц было названо правильно и какие именно (табл. 2). Диагноз может иметь следующий вид: аномальная трихромазия (протаномалия), тип С.
Таблицы Юстовой и соавт (слайд 26). - служат для определения порогов цветоразличения (цветосилы) зрительного анализатора. С этой целью определяют минимальную насыщенность цвета, при которой пациент правильно распознает его тон. В наборе содержится 12 карт размером 130х130 мм. Каждая карта состоит из отдельных квадратиков размерами 9х9 мм. Используются два цветовых тона квадратиков на каждой карте, расположенные регулярными рядами с промежутками 2 мм. Квадратики, имеющие одинаковый цвет, образуют в центре фигуру в виде не замкнутого с одной стороны квадрата или буквы "П", а из квадратиков другого тона образуется фон. На обратной стороне каждой карты указан ее номер.
Степень снижения чувствительности каждого из приемников характеризуется картой с максимальным числом порогов, которую испытуемый не смог правильно прочитать. Исследование начинают с предъявления 12-й таблицы, которая служит для демонстрации метода и контроля. Карты 1-4 предназначены для исследования красночувствительного приемника, 5-8 - для исследования зеленочувствительного приемника, а 9-11 - для синечувствительного. В результате исследования записывают максимальное количество порогов по каждому приемнику, которые испытуемый не увидел по формуле: К/к; З/з; С/с, где большими буквами обозначены цветоприемники, а малыми - число не воспринятых порогов (слайд 27). Если все таблицы в наборе, соответствующем цветоприемнику распознаны правильно, то порог для данного приемника принимается равным 0.
Результаты исследования формулируют следующим образом:
Протанопия - К/30; З/0; С/0;
Протодефицит I степени (пациент не различил таблицу № 1) - К/5; З/0; С/0;
Дейтеродефицит II степени (пациент не различил таблицы № 5 и 6) - К/0; З/10; С/0;
Спектральная аномалоскопия - в настоящее время проводится на аномалоскопах ГОИ АН - 56 (Раутиана). В основу исследования положен тот факт, что при смешивании красного и зеленого цветов в определенной пропорции можно получить желтый.
Исследование полей зрения
Периферическое зрение дополняет центральное и позволяет человеку, прежде всего, хорошо ориентироваться в пространстве. В клинической практике важное значение придают исследованию поля зрения - пространства, видимого глазом при условии неподвижной фиксации глаза и головы. Прежде всего, на поле зрения оказывает влияние состояние периферии сетчатки.
В клинической практике используют множество способов исследования полей зрения: контрольный способ Дондерса, кампиметрию, различные виды периметрии.
Контрольный способ Дондерса (слайд 29)заключается в том, что врач и больной усаживаются напротив на расстоянии 1 м и закрывают ладонью по одному разноименному глазу. При этом больной должен смотреть своим открытым глазом в расположенный напротив открытый глаз врача. Врач производит движения средним и указательным пальцами, приближая руку с периферии и располагая ее на середине расстояния между лицами. Пациент отмечает тот момент, когда ему удается увидеть движение пальцев. При совпадении нормальных границ поля зрения врача и больного можно считать поле зрения испытуемого нормальным. Контрольный способ дает ориентировочное представление о полях зрения и позволяет выявить лишь грубые дефекты, но он полезен при проведении исследований при отсутствии специальной аппаратуры и у лежачих больных.
Кампиметрия - методика исследования поля зрения на плоскости, предложенная в 1855 г. Грефе. Кампиметр представляет собой черную доску размером 2х2 м с точкой фиксации в центре. Больного усаживают на расстоянии 25-30 см от точки фиксации. Исследуют каждый глаз в отдельности, второй глаз закрывается повязкой. По черному фону ведут черную палочку, на которую наклеен белый объект (кружок площадью от 0,3 до 1 см2) и отмечают границы поля зрения. Следует учитывать, что при кампиметрии невозможно измерить наружную границу поля зрения, которая составляет 900. Кроме того, необходимо учитывать, что границы поля зрения увеличиваются при увеличении расстояния до доски и одинаковым по величине расстояниям на сетчатке соответствуют разные расстояния на плоскости, а пациенты с низкой остротой зрения могут не увидеть объект. Несмотря на перечисленные недостатки, кампиметрия сохранила свое ведущее значение при выявлении дефектов центрального поля зрения и в оценке размеров слепого пятна.
Периметрия (слайд 28) - исследование границ поля зрения на сферической поверхности (Ауберт, Ферстер, 1856, 1857). Чаще всего для проведения периметрии используют периметр Ферстера, ПРП - 60, сферопериметр, а в последнее время появились различные модели автоматических периметров. Измерение поля зрения производят не менее чем в восьми меридианах. Для исследования границ поля зрения пользуются объектами величиной 0,3-0,5-1 см2, а для определения дефектов центрального поля зрения - объектами 2-3 мм2 или точечными.
Периметрию следует проводить только в хорошо затемненном помещении. Перед началом исследования глаз пациента устанавливают строго в центре напротив точки фиксации и в процессе работы постоянно контролируют направление взора на точку фиксации в центре полусферы или дуги (при использовании ПРП-60). Во время исследования объект передвигают от периферии к центру, при этом пациент отмечает момент, когда начинает различать белый или цветной объект. В момент различения испытуемым объектов в разных меридианах врач делает отметки на специальном бланке. Соединив отметки линией, можно получить границы поля зрения и оценить степень их сужения. При детальном исследовании поля зрения объектами 2-3 мм2 становится возможным обнаружение даже небольших по площади скотом в центральных полях зрения. Наиболее широкие границы регистрируют при использовании объектов белого цвета, более узкие - для синего, а затем красного и зеленого цветов. Нормальные границы для белого цвета достигают с височной стороны 900, с носовой - 650, сверху - 500, снизу - 700. Следует помнить, что при определении границ поля зрения на цвета, как правило, используют крупные объекты и пациент сначала замечает появление объекта как обесцвеченного кружка, а затем уже может указать истинный цвет объекта. Эта точка на схеме и обозначается как точка опознания цвета. При исследовании необходимо использовать поочередно объекты разного цвета, чтобы пациент не знал, какой объект ему будет предъявлен. Иногда поля зрения на цвета изменяются значительно раньше границ на белый объект.
По способу проведения исследования все варианты периметрии можно разделить на две основные группы: динамическую (кинетическую) и статическую. При использовании пороговых объектов различной величины и яркости говорят о квантитативной, или количественной периметрии.
При проведении исследования поля зрения необходимо тщательно заполнять все графы бланков с указанием яркости и величины объекта, фамилии пациента, врача и даты исследования. Кроме того, желательно на бланке указать дополнительные обозначения. Так, абсолютные скотомы обычно обозначаются участками, закрашенными в черный цвет, относительные скотомы – заштрихованными участками.
Метод статической автоматической периметрии (компьютерный периметр Хамфри) заключается в определении световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов различной яркости. Исследование проводится при помощи компьютеризированных приборов, обеспечивающих выполнение исследования в полуавтоматическом режиме. С помощью программного обеспечения задается локализация исследуемых точек в поле зрения, их размер, яркость и последовательность предъявления применяемых тест-объектов, при этом площадь и яркость стимулов базируется на стандартах, введенных Гольдманом в его полусферическом периметре.
Схема изменений полей зрения при поражении различных участков проводящих путей зрительного анализатора (слайд 30).