Программа обследования больных эссенциальной артериальной гипертензией

Задачами обследования больных эссенциальной артериальной гипертензией являются:

• подтверждение наличия артериальной гипертензии и установление ее стабильности;

• исключение вторичного происхождения артериальной гипертензии;

• оценка степени повышения артериального давления;

• выявление поражения органов-мишеней и степени выраженности этих поражений;

• выявление устранимых и неустранимых факторов риска сердечнососудистых осложнений и стратификация больных по классам риска ишемической болезни сердца и других кардиоваскулярных осложнений;

• выявление сопутствующих (ассоциированных) заболеваний.

Исходя из вышеизложенных положений, программа обследования больных с эссенциальной артериальной гипертензией включает:

• оценку данных анамнеза (семейный анамнез артериальной гипертензии, болезней почек, раннего развития у ближайших родственников ИБС; указания в анамнезе на перенесенный инсульт, инфаркт миокарда, наследственную предрасположенность к сахарному диабету, нарушениям липидного обмена, прием лекарственных препаратов, повышающих артериальное давление; выяснение анамнестических данных, указывающих на возможность существования вторичной артериальной гипертензии);

• оценку образа жизни (питание, употребление поваренной соли, физическая активность), характера работы, семейного положения, обстановки в семье, психологических особенностей пациента;

• осмотр (определение роста, массы тела, вычисление индекса массы тела, при наличии ожирения определение его типа и степени, выявление симптомов, которые могли бы указывать на наличие симптоматической артериальной гипертензии, в частности, так называемых «эндокринных стигм»);

• измерение артериального давления с учетом вышеизложенных правил;

• суточное мониторирование артериального давления;

• общий анализ крови, мочи, а также анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому (для уточнения состояния почек и исключения почечных причин артериальной гипертензии);

• проба Реберга-Тареева (определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции для определения степени нарушения функции почек);

• биохимический анализ крови: определение содержания в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, калия, натрия, холестерина, триглицеридов, фенотипирование гиперлипопротеинемий по Фредриксену, определение содержания глюкозы, аминотранс-фераз, билирубина, белковых фракций;

• ЭКГ;

• эхокардиография;

• доплеровское ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей и сонных артерий;

• реовазография нижних конечностей;

• УЗИ почек, брюшной и грудной аорты, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий;

• УЗИ надпочечников;

• радиоизотопная ренография (для оценки экскреторно-секреторной функции почек);

• офтальмоскопия (исследование глазного дна).

Примеры формулировки диагноза эссенциальной артериальной гипертензии

В диагнозе должны быть отражены степень артериальной гипертензии (обычно при нелеченной или впервые выявленной артериальной гипертензии), имеющиеся поражения органов-мишеней, ассоциированные состояния, факторы риска и категория риска развития сердечнососудистых осложнений:

1. Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия I ст. Риск 1 (низкий).

2. Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия II ст.Гиперлипопротеинемия II Б типа. Алиментарное ожирение II ст. Риск 2 (средний).

3. Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия III ст. Гипертоническое сердце, гипертрофия миокарда левого желудочка. Н IIA. Риск 4 (очень высокий).

4. Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия II ст. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

5. Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия III ст. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, III функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).

6. Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия II ст. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром перемещающейся хромоты. Риск 4 (очень высокий).

В «Рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии Всероссийского научного общества кардиологов» предлагается выделять также стадию артериальной гипертензии с учетом поражения органов-мишеней и приводятся следующие примеры диагнозов:

1. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

2. Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

3. Гипертоническая болезнь I стадии Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Основные принципы лечения артериальной гипертензии.

1. До начала лечения больного врачу необходимо определить уровень АД (5-10 измерений) в утренние часы, в течение и в конце рабочего дня, после эмоциональных и физических нагрузок. Наиболее целесообразно проводить лечение с учетом данных суточного мониторинга (профиля) АД.

2. Лечение больных с I стадией артериальной гипертензии производится, как правило, немедикаментозными методами. При отсутствии эффекта через 12-16 недель назначается медикаментозная терапия.

3. Медикаментозная гипотензивная терапия обычно назначается ступенчато, начиная с дифференцированной монотерапии, а при неэффективности ее назначается комбинация лекарственных гипотензивных средств. При тяжелой артериальной гипертензии сразу назначается комбинированная гипотензивная терапия.

4. Как правило, требуется длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами, однако при нетяжелой артериальной гипертензии в ряде случаев удается отменить на определенный срок гипотензивные лекарственные средства на фоне продолжающейся немедикаментозной терапии.

5. Артериальное давление следует снижать постепенно, особенно у лиц пожилого возраста и при тяжелой артериальной гипертензии. Быстрое снижение АД у больных этой группы ухудшает мозговое, коронарное и почечное кровообращение.

6. Лечение следует считать успешным, если АД снижается до величины 140/90 мм рт. ст. в случае систоло-диастолической артериальной гипертензии и до 140-160/70-90 мм рт. ст. при систолической, или до величин, на 15% ниже исходных. Снижение АД до указанных величин уменьшает заболеваемость и смертность, связанные с инсультами, почечной и застойной сердечной недостаточностью, тормозит прогрессирование артериальной гипертензии.

7. При лечении необходимо учитывать факторы риска ИБС (нарушение толерантности к глюкозе, курение, гиперхолестеринемию, гипертрофию левого желудочка). Назначение гипотензивных препаратов, нарушающих толерантность к глюкозе, отрицательно влияющих на липидный обмен и другие факторы риска, требует осторожности и должной аргументации. Из гипотензивных средств целесообразно отдать предпочтение препаратам, уменьшающим гипертрофию левого желудочка.

8. Нельзя резко прекращать лечение и внезапно отменять гипотензивные средства, что может вызвать "синдром отмены" и дальнейший рост АД, ухудшение кровоснабжения жизненно важных органов.

9. Из большого количества гипотензивных средств надо освоить ограниченное количество препаратов (эффективных, с минимальными побочными эффектами, доступных) и придерживаться их, отрабатывая индивидуальные оптимальные, а затем поддерживающие дозы. Новейшие препараты не всегда самые лучшие и эффективные, хотя, может быть, и самые модные.

10. Необходимо соблюдать преемственность поликлинического и стационарного лечения.

Показания к стационарному лечению:

1. Гипертонические кризы тяжелые и средней степени тяжести.

2. Учащение гипертонических кризов легкой степени на фоне активного лечения для уточнения причины кризов и подбора медикаментозной терапии.

3. Отсутствие снижения АД, несмотря на комплексное лечение в амбулаторных условиях.

4. Необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертензии.

Лечебная программа при гипертонической болезни:

1. Устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций.

2. Немедикаментозные методы лечения

3. Медикаментозная гипотензивная терапия.

4. Улучшение церебрального кровотока (лечение цереброангио-протекторами).

5. Лечение осложнений: купирование гипертонических кризов, церебральных нарушений, левожелудочковой недостаточности, хронической почечной недостаточности, застойной недостаточности кровообращения).

6. Экстракорпоральная терапия.

7. Санаторно-курортное лечение.

Немедикаментозные методы лечения

Лечебное питание

Наиболее патогенетически обоснованной при гипертонической болезни является гипонатриевая диета № 10г. Основными принципами лечебного питания при гипертонической болезни являются:

· при сопутствующем ожирении — ограничение суточной калорийности;

· антиатеросклеротическая направленность диеты;

· уменьшение приема свободной жидкости до 1-1.5 л в сутки;

· снижение содержания поваренной соли. Низким считается потребление 1-3 г соли в сутки, "идеальным" — 2-5 г, умеренным — 8-12 г, высоким — более 15 г;

· снижение употребления с пищей насыщенных жиров и обогащение рациона ненасыщенными жирами, что способствует умеренному снижению АД;

· обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий, так как они быстрее выводятся из организма на фоне гипонатриевой диеты;

· включение в диету продуктов, богатых липотропными веществами и клеточными оболочками, а также продуктов моря (морская рыба, крабы, омары, креветки, морская капуста);

· периодическое чередование гипонатриевой диеты с магниевой диетой, которая назначается в виде 3 рационов по 3-4 дня каждый.

Нормализация массы тела

Снижение массы тела у лиц, страдающих ожирением, может привести к нормализации АД при мягкой артериальной гипертензии. При умеренном и выраженном повышении АД у лиц с ожирением нормализация массы тела повышает эффективность медикаментозной гипотензивной терапии, уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Ограничение потребления алкоголя и прекращение курения

В больших количествах алкоголь оказывает прямое вазопрессорное действие. Курение считается фактором риска развития артериальной гипертензии.

Регулярные динамические физические нагрузки

Если позволяет общее состояние, больному следует рекомендовать регулярные динамические физические нагрузки. Умеренно интенсивные физические нагрузки (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, игра в теннис, волейбол) вызывают достоверное снижение АД независимо от снижения массы тела или изменения экскреции натрия. Изотонические упражнения (бег с прыжками, плавание) более предпочтительнее, чем изометрические (тяжелая атлетика, подъем тяжестей.

Психорелаксация, рациональная психотерапия

Иглорефлексотерапия

Артериальная гипертензия является показанием для иглорефлексотерапии. Иглорефлексотерапия способствует нормализации тонуса сосудодвигательного центра, симпатической нервной системы, эндокринной системы, что приводит к снижению АД.