Стандарты основного интраоперационного мониторинга
Объем обязательного и дополнительного интраоперационного мониторинга регламентирован Приказом №615 МЗ РБ от 08.06.2011 года. Суть его состоит в следующем:
I. Квалифицированный анестезиологический персонал должен находиться рядом с больным на протяжении всего времени общей анестезии, регионарной анестезии.
Цель: так как во время анестезии состояние больного быстро меняется, то необходимо постоянное присутствие квалифицированного анестезиологического персонала для проведения мониторинга и обеспечения анестезиологического пособия. Вслучае явной опасности для персонала (например, радиация), когда можно наблюдать больного только на расстоянии или через определенные промежутки времени, необходимо использовать все доступные меры для обеспечения мониторинга. Если ответственного анестезиолога просят временно покинуть операционную для оказания помощи при какой-либо неотложной ситуации, то его решение будет зависеть от сравнения экстренности этой ситуации с состоянием больного, и в случае положительного решения он должен назначить лицо, временно ответственное за проведение анестезии.
II. Во время анестезии необходимо проводить мониторинг:
1.Оксигенации: (адекватная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси и в крови во время анестезии).
· Цвет кожных покровов;
· Фракция кислорода на вдохе;
· Пульсоксиметрия (значение сатурации)
2. Вентиляции (адекватная вентиляция во время анестезии)
· экскурсия грудной клетки,
· состояние дыхательного мешка
· характер дыхательных шумов,
· мониторинг вдыхаемых и выдыхаемых газов
3. Кровообращения (адекватное кровообращение во время анестезии) Методы:
· пальпация пульса, аускультация сердца
· ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной.
· ЧСС, АД не реже 1 раза в 5 мин.
· По показаниям: инвазивный мониторинг АД, измерение центрального венозного давления, показателей центральной гемодинамики.
Контроль оксигенации, вентиляции и кровообращения входит в обязательный объем интраоперационного мониторинга. Остальные параметры мониторируются по показаниям.
4. Температуры тела – по показаниям.
Каждый из способов мониторинга обладает преимуществами и недостатками. Температура барабанной перепонки теоретически совпадает с температурой мозга, так как слуховой канал кровоснабжается из наружной сонной артерии. Риск травмы при введении датчика, а также ошибки в показателях, обусловленные изолирующим действием ушной серы, значительно ограничивают клиническое применение тимпанических датчиков. Ректальные датчики медленно реагируют на изменение центральной температуры. Назофарингеальные датчики могут вызывать носовое кровотечение, но при условии непосредственного контакта со слизистой оболочкой измеряют центральную температуру с достаточно высокой точностью. Корреляция между подмышечной и центральной температурой варьируется в зависимости от перфузии кожи. Жидкокристаллическая липкая полоска, размещаемая на коже, не является адекватным индикатором центральной температуры во время хирургической операции. В пищеводных температурных датчиках, часто встраиваемых в пищеводный стетоскоп, оптимально сочетаются экономичность, точность и безопасность. Чтобы исключить измерение температуры трахеальных газов, температурный датчик должен быть размещен позади сердца, в нижней трети пищевода. На положение датчика в этой позиции указывает усиление сердечных тонов
5. Диуреза – по показаниям.
Показаниями к введению мочевого катетера являются сердечная недостаточность, почечная недостаточность, тяжелое заболевание печени и шок. Мочевой пузырь всегда катетеризируют при операциях на сердце, аорте, сосудах почек, головном мозге, больших вмешательствах на брюшной полости, а также в случаях, когда ожидаются значительные нарушения водного баланса. Продолжительные оперативные вмешательства и интраоперационное введение диуретиков также служат показаниями к катетеризации мочевого пузыря. Иногда необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает при затруднениях мочеиспускания в палате пробуждения после общей или регионарной анестезии.
6.Внутричерепного давления – по показаниям.
7.Церебральной оксиметрии – по показаниям.
8.Нейромышечного блока – по показаниям.
VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание
В областную больницу доставлена больная 42 лет из терапевтического стационара районного центра, где она лечилась в течение 2 недель по поводу бронхиальной астмы, инфекционно-аллергической формы. Болеет астмой 17-18 лет, систематически принимает гормоны. Тяжелый приступ начался сутки назад в стационаре. При поступлении отмечается поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз слизистых, акроцианоз. Сознание спутанное. Периодически – резкое возбуждение. Пульс – 130 в минуту, ритмичен, напряжен. АД- 170/90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. На ЭКГ – перегрузка правого желудочка. В легких – перкуторно – коробочный звук. Аускультативно дыхание выслушивается в области верхних долей, на остальном протяжении ослаблено.
· Определите тяжесть состояния больной;
· В каком отделении должно проводиться наблюдение и лечение этой больной;
· Составьте программу экстренной помощи.
IX. Клинические задачи:
Задача
Планируется проведение МРТ у 50-летнего мужчины в связи с недавно возникшими судорожными припадками. Предыдущая попытка МРТ не удалась из-за выраженной клаустрофобии. Перед анестезиологом стоит задача обеспечения внутривенной седации или общей анестезии. Какие факторы влияют на решение вопроса о том, что в данном случае следует предпочесть – общую анестезию или внутривенную седацию? Каков стандарт обязательного мониторинга при МРТ?
Тестовый контроль:
1. Адекватность вентиляции можно оценить посредством:
а) экскурсии грудной клетки;
б) пульсоксиметрии (значение сатурации);
в) аускультации сердечных тонов;
г) цвету кожных покровов.
2. Адекватность оксигенации можно оценить с помощью:
а) измерения дыхательных объемов;
б) наблюдения за дыхательным мешком;
в) цвета кожных покровов;
г) пульсоксиметрии.
3. На значение сатурации (SpO2) влияют:
а) температура в операционной;
б) накрашенные ногти;
в) гипертензия;
г) состояние микроциркуляции.
4. С какой периодичность интраоперационно измеряется АД, ЧСС?
а) не реже 1 раза в минуту;
б) не реже 1 раза в 5 минут;
в) не реже 1 раза в 10 минут;
г) анестезиолог определяет сам в зависимости от конкретной ситуации.
5. Олигурия – это снижение диуреза менее:
а) 1,5 мл/кг/ч;
б) 1,0 мл/кг/ч;
в) 0,5 мл/кг/ч;
г) 2,0 мл/кг/ч.
6. Во время анестезии на капнографе регистрируется гипокапния. Что предпринять?
а) уменьшить долю кислорода во вдыхаемой смеси;
б) увеличить дыхательный объем;
в) снизить поток свежего газа во вдыхаемой смеси;
г) уменьшить частоту дыхания.
7. Днем открытия наркоза считать:
а) 16 октября 1846;
б) 7 февраля 1847 г.
8. Наиболее точным и безопасным температурным датчиком является:
а) кожный;
б) тимпанический;
в) ректальный;
г) назофарингеальный;
д) пищеводный.
9. Показанием к катетеризации мочевого пузыря является:
а) бессознательное состояние пациента;
б) флебэктомия;
в) интраоперационное введение кристаллоидов;
г) операция на головном мозге.
10. Показанием к госпитализации в реанимационное отделение является:
а) безнадежное состояние пациента;
б) тиреотоксический криз;
в) отравление алкоголем средней тяжести;
г) общее переохлаждение.
Ответы:
Задача
На выбор анестезиологического пособия влияет вероятность нарушения проходимости дыхательных путей во время глубокой седации, а также обеспечение медперсонала мониторами и общее состояние больного. В данном случае возможна седация короткодействующими препаратами, не вызывающими апноэ (например, мидазоламом). Во время процедуры необходимо проводить мониторинг оксигенации, вентиляции, кровообращения.
Тестовый контроль:
1 а; 2 – в, г; 3 – а, б, г; 4 – б; 5 – в; 6 – г; 7 – а; 8 – д; 9 – а, г; 10 – б, г.